Tháng mười 12, 2017

Sử dụng Diazepam IV/IM

DS. Quản Thị Thùy Linh

Dạng bào chế

Diazepam có một số dạng bào chế (1):

Viên 5mg, viên 10mg để uống
Ống 5mg/ml, ống 10mg/2ml đa liều (multi-dose) để tiêm IV hoặc IM
Dạng dung dịch bơm vào trực tràng: như Diazepam Rectal®, Diazepam RecTubes®, Stesolid®, Desitin®

Đặc điểm của các đường dùng diazepam:

Đường uống: Tốc độ hấp thu theo đường uống thay đổi và hấp thu chậm (1-2h).
IM: tốc độ hấp thu chậm, gây đau, có thể gây hoại tử cơ
IV: đau cho trẻ, khó dùng cho trẻ nhỏ, không thể dùng ở cộng đồng khi không có cán bộ y tế
Dạng viên đặt (trực tràng hay âm đạo): hấp thu chậm và thay đổi tương tự đường uống, và không được chỉ định trong trường hợp khẩn cấp.
Dùng đường trực tràng dung dịch bào chế dành cho bơm trực tràng
Dùng đường trực tràng dung dịch diazepam tĩnh mạch: đã được sử dụng thành công để điều trị động kinh/co giật kéo dài cho trẻ tại bệnh viện hoặc tại nhà (2). Đường trực tràng thường dùng cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ khi đường IV không thể dùng (3).

Diazepam là thuốc được lựa chọn đầu tay (first-line) để điều trị động kinh/co giật trong những trường hợp khẩn cấp, thường sử dụng đường tiêm IV. Tuy nhiên đối với bệnh nhân trẻ em một số trường hợp rất khó sử dụng được đường tiêm do sự không hợp tác. Thay vào đó, sử dụng đường trực tràng của dung dịch diazepam IV không pha loãng đã được sử dụng thành công để điều trị bệnh động kinh tại bệnh viện và tại nhà (1), (2) .

2. Chỉ định: (4)

Diazepam đường tiêm được sử dụng khi:

Lo âu, kích động nặng, kiểm soát trạng thái động kinh, co giật do động kinh và co giật do sốt;
Giảm đau do co thắt cơ.
An thần trong các phẫu thuật nha khoa hoặc phẫu thuật nhỏ và một số trường hợp khác khi cần hiệu quả nhanh.

3. Liều dùng (4), (5), (6)

Liều dùng phụ thuộc vào tuổi, cân nặng, đáp ứng của cá thể.

a. Người trưởng thành:

Trong trường hợp lo âu nghiêm trọng hoặc co thắt cơ cấp tính, diazepam 10mg có thể được đưa đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp và nhắc lại sau 4 giờ.
Trong bệnh uốn ván: 0.1 – 0.3 mg/kg thể trọng có thể được đưa đường tiêm tĩnh mạch và nhắc lại sau 1-4 giờ. Hoặc có thể dùng truyền tĩnh mạch liên tục 3-10mg/kg thể trọng mỗi 24h hoặc có thể dùng liều tương tự qua đường ống thông mũi.
Trong trạng thái động kinh hoặc động kinh co giật, tiêm tĩnh mạch chậm liều 0.15 – 0.25 mg/kg thể trọng (thường 10-20mg), nếu cần thiết có thể nhắc lại sau 10-15 phút. Khi bệnh nhân đã được kiểm soát, tình trạng tái phát có thể được ngăn ngừa bằng truyền tĩnh mạch chậm (tổng liều tối đa là 3mg/kg cân nặng trong 24h). Đặc biệt cẩn trọng trên bệnh nhân suy giảm chức năng phổi hoặc có bệnh lý tim mạch.
Trong các phẫu thuật nhỏ hoặc phẫu thuật nha khoa, dùng liều 0.1-0.2 mg/kg (thường 10-20mg), có thể điều chỉnh theo yêu cầu từng bệnh nhân.

b. Người cao tuổi: người cao tuổi hoặc người bị suy nhược: Không dùng quá một nửa liều thông thường.

c. Suy gan/ suy thận:

Trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, thời gian bán thải của diazepam có thể không thay đổi đáng kể và điều chỉnh liều có thể là không cần thiết. Còn trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan nặng, diazepam không được chỉ định; trên bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, cần giảm liều, có thể giảm xuống còn 50% liều thông thường.

d. Trẻ em:

Trong trạng thái động kinh, động kinh co giật hoặc sốt co giật:

Từ 30 ngày tuổi -<5 tuổi:0.2-0.5mg tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 2-5 phút, đến liều tối đa là 5mg.
Từ ≥ 5 tuổi: 1mg mỗi 2-5 phút, đến tối đa là 10mg.

Có thể tiêm tĩnh mạch nhắc lại sau 2-4 giờ nếu cần thiết.Kiểm tra điện não đồ khi cần thiết.

An thần, giãn cơ: liều có thể đến 0.2mg/kg đường tiêm.

e. Trẻ sơ sinh:

Không khuyến cáo, liều lượng chưa được thiết lập và diazepam đường tiêm có chứa benzyl alcohol cần tránh tiêm cho trẻ sơ sinh.

4. Truyền tĩnh mạch liên tục (4), (5)

Khuyến cáo pha loãng: với 2ml diazepam tiêm pha loãng với ít nhất 200ml dung dịch truyền như dung dịch NaCl 0,9% hoặc dextrose 5% hoặc 10% để đạt nồng độ diazepam trong khoảng 0.1-0.4mg/ml và sử dụng ngay sau khi pha.

Chú ý khi tiêm tĩnh mạch (4)

Để giảm thiểu nguy cơ gặp biến cố bất lợi khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, nên tiêm chậm (1.0ml/ phút).
Nên để bệnh nhân giữ tay ngửa trong ít nhất 1h sau khi tiêm.
Trừ những trường hợp khẩn cấp, nên có một người thứ hai có mặt trong khi sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, và luôn sẵn sàng các phương tiện hồi sức vì BN có thể bị ngừng tim hoặc bị ức chế hô hấp cần cấp cứu hồi sức tim mạch hay hô hấp. Khuyến cáo giám sát bệnh nhân ít nhất 1h sau khi tiêm thuốc.
Không lái xe hoặc vận hành máy móc trong vòng 24h sau tiêm.
Sử dụng đường tiêm tĩnh mạch có thể gặp một số phản ứng như: viêm tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch. Để giảm thiểu tối đa những phản ứng này, tiêm tĩnh mạch diazepam nên được đưa vào trong tĩnh mạch lớn của khủy tay trong.
Có bằng chứng cho thấy diazepam hấp thu vào nhựa, do đó khuyến cáo sử dụng chai thủy tinh để bảo quản.

5. Chỉ định dùng diazepam trực tràng ở nhà cho trẻ (7)

Liều khuyến cáo cho trẻ là 0,5mg/kg (Max: 10mg). Chế phẩm IV có thể dùng để bơm trực tràng.

Cân nhắc kê diazepam trực tràng dùng ở nhà cho các tình huống sau:

BN có động kinh kéo dài (>10 phút) – trước đây đã đáp ứng với diazepam IV hoặc trực tràng. Nếu trẻ không đáp ứng trong 10 phút, trẻ nên được đưa nhanh tới bệnh viện.
BN có xu hướng có “cluster” chuỗi động kinh, và đường uống là không thích hợp. Diazepam trực tràng có thể giúp dừng chuỗi động kinh này.
BN có tiền sử bị tình trạng động kinh tự phát (spontaneous status epilepticus) và diazepam cho thấy hiệu quả trước đó. Diazepam trực tràng có thể dùng tại nhà trước khi vận chuyển đến BV. (Diazepam trực tràng không là lựa chọn lý tưởng điều trị động kinh (epilepticus) tại nhà và người nhà nên được khuyên không nên dùng liều lặp lại với khoảng cách gần nhau – sẽ tăng nguy cơ ức chế hô hấp đe dạo tính mạng).
BN có tiền sử động kinh nghiêm trọng và xa cơ sở y tế.

Diazepam trực tràng không nên dùng để quản lý các BN với động kinh đã kiểm soát tốt.

Dạng dùng (7)

Hầu hết các nghiên cứu dùng diazepam IV để dùng đường trực tràng.
Bẻ ống 10mg/2m và dùng kim tiêm bởi những người không phải là cán bộ y tế có thể khó khăn và nguy hiểm.
Có thể dùng dung dịch IV không pha loãng hoặc pha loãng để bơm trực tràng. Nếu pha loãng, nồng độ dung dịch bơm trực tràng loãng gấp 5 lần dung dịch IV chưa pha loãng: 5mg/ml so với 1mg/ml)
Nếu cần pha loãng diazepam, cần pha loãng đúng bởi vì pha với thể tích nước muối sinh lý hay dextrose không đúng có thể gây kết tinh diazepam.
Có thể pha lọ dung dịch dùng đường trực tràng 25ml với nồng độ 1mg/ml dùng 50% propylene glycol trong nước. Lọ này dễ dùng và hạn dùng là trong 1 năm.
Diazepam hấp thu vào nhựa (plastic) nên cần được bảo quản trong thủy tinh.
Có những báo cáo ghi nhận dùng hỗn hợp diazepam đường uống để dùng đường trực tràng, nhưng hiệu quả không được chứng minh và vì vậy không được khuyến cáo dùng.
Dầu trong nhũ dịch nước của diazepam tiêm (vd: Diazemuls®) bị hấp thu chậm khi dùng đường trực tràng nên không thích hợp dùng đường trực tràng.
Quá trình pha chế ống dung dịch diazepam IV để dùng trực tràng khá là bất tiện và tốn thời gian.

Bộ kit diazepam trực tràng (7)

Gồm:

Một lọ diazepam 25ml (diazepam trộn với dung môi tương hợp), chứa 1 mg diazepam trong mỗi 1ml
Một bơm tiêm 10ml có thể dùng nhiều lần
Một ống nhựa mềm tái dùng được để gắn vào bơm tiêm để hút thuốc và tiêm diazepam vào trực tràng
Một gói gel bôi trơn

Cách dùng (7)

Thời điểm dùng diazepam trực tràng nên được cá thể hóa cho mỗi trẻ. Nhìn chung, diazepam được dùng nếu trẻ động kinh không dừng trong 5-10 phút. Một số người nhà trẻ có thể được hướng dẫn cách dùng diazepam trực tràng khi bắt đầu động kinh hoặc khi động kinh thay đổi theo một số cách thức nhất định – nếu tiền sử của trẻ gợi ý là những tình huống đó thường dẫn đến tình trạng epilepticus hay các biến chứng khác.

Quản lý sơ cứu bằng cách phòng tổn thương và bảo vệ đường thở cho trẻ. Người nhà trẻ cần được tập huấn về hồi sức tim phổi nhi khoa cơ bản trước khi dùng diazepam trực tràng vì dùng diazepam có nguy cơ gây ức chế hô hấp. Người nhà trẻ nên gọi cấp cứu và sau đó có thể dùng diazepam trực tràng cho trẻ.

Kỹ thuật đưa thuốc khác nhau có thể dùng bơm tiêm tuberculin (không có kim tiêm) hoặc bơm tiêm với ống thụt trực tràng (rectal tube). Nếu dùng ống thụt trực tràng, điều quan trọng là cần rút liều thuốc bằng ống thụt trực tràng đã được gắn sẵn với bơm tiêm để lấp khoảng trống chết (dead space) trong ống và vì vậy bảo đảm dùng liều đúng. Dùng ống thụt trực tràng mềm phù hơp và trơn (lubricated) là cần thiết vì có những báo cáo ghi nhận khi dùng vòi phun (nozzles) nhựa chứng gây tổn thương trực tràng. Khuyến cáo là chỉ thụt ống hay bơm tiêm chỉ 4-5cm vào trong trực tràng. Theo lý thuyết, nếu thụt sâu hơn vào trực tràng có thể gây tăng chuyển hóa first-pass qua gan, nhưng điều này thường ít quan trọng về lâm sàng đối với diazepam trực tràng. Sau khi dùng thuốc, giữ nguyên vị trí và giữ hai mông với nhau vài phút để hạn chế thoát thuốc khỏi trực tràng.

6. Tác dụng phụ (4)

Các tác dụng phụ của tiêm truyền diazepam thường nhẹ và ít gặp.

Rối loạn hệ thống máu và bạch huyết: các rối loạn về máu được báo cáo gồm giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt.
Rối loạn hệ miễn dịch: phản ứng quá mẫn và phản vệ hiếm gặp.
Rối loạn tâm thần: một số bệnh nhân nhạy cảm có thể có trầm cảm. Các phản ứng nghịch, bao gồm: hung hăng, ảo giác, ác mộng, phấn chấn, kích thích, bồn chồn, lo lắng, kích động, mất ngủ có thể xảy ra, đặc biệt với 2 đối tượng là trẻ em và người cao tuổi.
Rối loạn hệ thần kinh: người cao tuổi và bệnh nhân suy nhược đặc biệt nhạy cảm với các ảnh hưởng trên thần kinh của benzodiazepin. Khuyến cáo sử dụng liều tối thiểu có hiệu quả và tăng liều dần dần nếu cần, để giảm nguy cơ gặp các biến cố như mất ngủ, chóng mặt, an thần quá mức, nguy cơ ngã và các tai nạn khác. Sử dụng lâu dài các thuốc benzodiazepin ở người cao tuổi có thể làm gia tăng nguy cơ sa sút trí tuệ.
Hệ tim mạch: hạ huyết áp, đặc biệt với liều cao; chậm nhịp tim, đau ngực, có thể ngừng tim.
Hệ hô hấp: ức chế hô hấp, khó thở, ngạt thở có thể xảy ra, đặc biệt với liều cao, tuy nhiên ít gặp.
Dùng diazepam kéo dài dẫn đến nghiện thuốc. Triệu chứng cai thuốc (co giật, run, co cứng cơ bụng, nôn, toát mồ hôi) xảy ra khi ngừng thuốc đột ngột. Các triệu chứng cai thuốc nặng hơn, thường xuất hiện ở người dùng thuốc liều quá cao và trong thời gian dài. Thông thường các triệu chứng nhẹ hơn (khó ở, mất ngủ) có thể thấy khi ngừng thuốc đột ngột, ngay cả khi dùng với liều điều trị. Vì vậy thông thường sau khi điều trị tránh dừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều dần.Ðể tránh nghiện thuốc, tốt nhất là dùng liều thấp nhất, ngắn ngày nhất có thể.

TLTK:

Seigler RS. The administration of rectal diazepam for acute management of seizures. J Emerg Med 1990;8:155-9.
Charles O’Sullivan and A. Simon Harvey. The use of rectal diazepam for the treatment of prolonged convulsions in children. Aust Prescr 1998;21:35-6. Link: https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/the-use-of-rectal-diazepam-for-the-treatment-of-prolonged-convulsions-in-children
Sykes RM1, Okonofua JA. Rectal diazepam solution in the treatment of convulsions in the children’s emergency room. Ann Trop Paediatr. 1988 Dec;8(4):259-61.
Diazepam 5mg/ml Solution for Injection.Link: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/7369.
DIAZEPAM-diazepam injection, solution. Link: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=7e7dd743-a87b-4ab3-b6ae-f116cd0c8b0f
Diazepam (Rx). Link: http://reference.medscape.com/drug/valium-diastat-diazepam-342902
Võ Thị Hà. Diazepam IV có thể bơm trực tràng được không? Link: https://www.nhipcauduoclamsang.com/662-2/