Sử dụng kháng sinh dự phòng trong nhổ răng, cấy ghép nha khoa và các thủ thuật phẫu thuật nha chu

Dịch: SVD5. Huỳnh Thị Thảo Uyên – Trường ĐH Y Dược Huế

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Katie J Suda (2017), Use of Antibiotic Prophylaxis for Tooth Extractions, Dental Implants, and Periodontal Surgical Procedures, 2017 Nov 15. doi: 10.1093/ofid/ofx250

TÓM TẮT

Tổng quan

Đề kháng kháng sinh, chủ yếu là do kê đơn, là một trong những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng nhất mà thế giới đang phải đối mặt ^[1], trong đó xấp xỉ 30% kháng sinh được kê tại các hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu được cho là không cần thiết ^[2,3]. Kháng sinh được kê đơn bởi nha sĩ chiếm 10% trong tổng số kháng sinh sử dụng tại cộng đồng, đứng thứ 4 sau các bác sĩ gia đình, bác sĩ nhi và bác sĩ nội khoa ^[4,5]. Mặc dù phần lớn các kháng sinh sử dụng trong nha khoa được chỉ định để dự phòng nhiễm khuẩn ^[6], sự phù hợp của việc kê đơn kháng sinh dự phòng trong nha khoa trước khi phẫu thuật vẫn chưa được xác định tại Hoa Kỳ. 

Các bằng chứng hiện tại chỉ ra rằng, lợi ích của việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật trong phần lớn các thủ thuật nha khoa vẫn chưa rõ ràng, và khi không sử dụng kháng sinh, nguy cơ nhiễm khuẩn cũng không đáng kể ^[7]. Trên thực tế, nhiễm trùng thoáng qua từ các thủ thuật nha khoa được ước tính có tỉ lệ xảy ra tương tự như các trường hợp nhiễm khuẩn từ các hoạt động sức khoẻ răng miệng hằng ngày. Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh không cần thiết có thể dẫn đến các tác dụng có hại nghiêm trọng, bao gồm các phản ứng dị ứng, kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn Clostridium difficile (Clostridium difficile infection – CDI). Sử dụng kháng sinh trong những khoảng thời gian ngắn để dự phòng nhiễm khuẩn trong nha khoa cũng có liên quan đến CDI ^[6]. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số về dịch tễ học của CDI liên quan đến cộng đồng (community-associated CDI), điều trị dự phòng trong nha khoa là một trong những chỉ định phổ biến nhất của kháng sinh, chỉ đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ^[12]. 

Các hướng dẫn từ Hiệp hội Tim mạch Mỹ (American Heart Association – AHA) và Học viện phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS) về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật nha khoa đã được thay đổi trong các năm 2017 và 2013, do thiếu các bằng chứng ủng hộ những lợi ích của kháng sinh dự phòng trong việc phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay nhiễm trùng khớp giả ^{[8, 13-16]}. Do đó, các hướng dẫn của AHA và AAOS đã sửa đổi đáng kể các khuyến cáo của mình về dự phòng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật. Các hướng dẫn về việc sử dụng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trước khi thực hiện các thủ thuật nha khoa khuyến cáo sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân có một số bệnh tim nhất định và phải trải qua một số thủ thuật nha khoa ^[8]. Các trường hợp bệnh tim được chỉ định điều trị dự phòng bao gồm có van tim giả, các vật liệu giả được sử dụng để sửa chữa van tim, tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, một số dị tật tim bẩm sinh nhất định, và những bệnh nhân ghép tim có phát triển bệnh van tim. Điều trị dự phòng nên được khuyến cáo ở những bệnh nhân trải qua thủ thuật nha khoa có các thao tác ở vùng nướu, vùng đỉnh quanh răng hoặc có lỗ hổng ở vùng niêm mạc miệng (ví dụ nhổ và cấy ghép răng). Theo sau các hướng dẫn của AHA/ADA, trong năm 2013 và 2016, AAOS/ADA đã khuyến cáo NGỪNG việc kê đơn kháng sinh thường quy cho những bệnh nhân có cấy ghép khớp hông và khớp gối giả phải trải qua bất cứ thủ thuật nha khoa nào ^[13,14].

Các định nghĩa về sự phù hợp trong điều trị dự phòng nhiễm khuẩn

Sự hợp lý trong kê đơn điều trị dự phòng nhiễm khuẩn được định nghĩa dựa trên nhiều khuyến cáo. Đầu tiên, điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và nhiễm trùng khớp giả hợp lý được xác định dựa trên các hướng dẫn từ AHA/ADA (cho các bệnh tim mạch) và AAOS/ADA (cho khớp giả) ^[8,13]. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được xem là hợp lý nếu bệnh nhân có các tiêu chí như đã nêu trong hướng dẫn của AHA. Các tiêu chí này bao gồm: bệnh nhân có bệnh tim phù hợp, thủ thuật nha khoa, sử dụng liều đơn kháng sinh trước khi phẫu thuật 1 giờ (“tiền phẫu”) và không sử dụng kháng sinh hậu phẫu ^[8]. Các bệnh tim phù hợp được chẩn đoán trước khi làm các thủ thuật nha khoa bao gồm: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh tim bẩm sinh, vật liệu/van tim giả và cấy ghép van tim ^[8]. Ở những bệnh nhân mắc các bệnh tim nói trên, các thủ thuật nha khoa thích hợp bao gồm các phương pháp có thao tác trên nướu hoặc cắt xẻ niêm mạc (như nhổ răng, cấy ghép răng, ghép xương và nướu, nạo vét và bào chân răng). Kê đơn kháng sinh dự phòng nhiễm trùng khớp giả được xác định là KHÔNG thích hợp (trong trường hợp không có các chỉ định khác) ^[13,14]

Thứ hai, một tập hợp các thủ tục nha khoa có thể có nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn (nhổ răng, cấy ghép răng) cần được xem xét riêng biệt với các bệnh đi kèm của bệnh nhân. Trong trường hợp không có các hướng dẫn quốc gia, các đánh giá có hệ thống của Cochrane Collaboration đã được sử dụng để xây dựng định nghĩa về sự hợp lý trong việc kê đơn kháng sinh cho các trường hợp nhổ răng hay cấy ghép răng ^[17,18]. Bất kể bệnh nhân có tiền sử bệnh tim hay được cấy ghép khớp giả, kháng sinh điều trị dự phòng trước phẫu thuật được xem là hợp lý nếu sử dụng 1 giờ trước khi nhổ răng hoặc cấy ghép thay thế (không điều trị dự phòng bằng kháng sinh sau phẫu thuật) ^[18]. Sử dụng kháng sinh dự phòng cho các trường hợp ghép xương, ghép nướu, nạo vét và bào chân răng được xem là không phù hợp.

Tóm lại, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trước khi thực hiện các thủ thuật nha khoa cho những bệnh nhân có bệnh tim mạch và khớp giả đã thay đổi, làm giảm thiểu các chỉ định cho kháng sinh dự phòng. Bên cạnh các hướng dẫn tập trung vào các bệnh đi kèm của bệnh nhân, các đánh giá hệ thống cũng cung cấp những thông tin chuyên biệt trong nhổ và cấy ghép răng với sự hỗ trợ của các kháng sinh tiền phẫu thuật ở tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, các dữ liệu về việc tuân thủ các khuyến cáo này của các nha sĩ vẫn còn khá hạn chế.             

Phương pháp

Đây là một nghiên cứu cắt ngang với các cựu chiến binh đã từng được nhổ răng, cấy ghép răng và các thủ thuật nha chu. Các bệnh nhân được sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường miệng hoặc không phải đường miệng đều được loại bỏ. Các dữ liệu được thu thập từ các đánh giá thủ công từ các hồ sơ sức khoẻ.

Kết quả

Trong tổng số 183 cựu chiến binh (tuổi trung bình: 62, nam giới chiếm 94.5%) đã trải qua các thủ thuật nói trên, có 82.5% bệnh nhân được điều trị dự phòng bằng kháng sinh (thời gian điều trị trung bình: 7.1 ± 1.6 ngày). Amoxicillin (chiếm 71.3%) và clindamycin (chiếm 23.8%) được sử dụng thường xuyên nhất; 44.7% bệnh nhân được kê clindamycin dù không có dị ứng với penicillin. Trong những bệnh nhân được điều trị dự phòng, 92.1% được dự phòng bằng kháng sinh sau phẫu thuật, 2.6% được dự phòng bằng kháng sinh trước phẫu thuật, và 5.3% được điều trị dự phòng cả trước và sau phẫu thuật. Khi điều trị dự phòng được chỉ định, 87.3% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên, có đến 84.9% bệnh nhân sử dụng kháng sinh hậu phẫu trong khi sử dụng tiền phẫu được chỉ định. Mặc dù có khá nhiều kháng sinh được chỉ định, chỉ có 8.2% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh một cách hợp lý. Nguyên nhân chủ yếu là do kéo dài thời gian sử dụng. Sau 3 tháng làm thủ thuật, không có trường hợp nào xuất hiện nhiễm khuẩn Clostridium difficile, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng khớp giả hoặc các nhiễm khuẩn đường miệng sau điều trị.

Kết luận

Phần lớn các bệnh nhân đã từng trải qua thủ thuật nha khoa đều được điều trị dự phòng bằng kháng sinh như chỉ định. Tuy nhiên, với một số bệnh nhân nên được chỉ định dự phòng bằng một liều đơn kháng sinh trước phẫu thuật, đa số các kháng sinh lại được kê đơn sử dụng hậu phẫu. Các nỗ lực trong chương trình quản lý nha khoa nên đảm bảo việc sử dụng kháng sinh hợp lý về thời điểm, chỉ định và thời gian sử dụng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Centers for Disease Control (CDC). Antibiotic/antimicrobial resistance Available at: http://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html. Accessed 5 July 2017.
2. Center for Disease Control (CDC). Antibiotic/antimicrobial resistance Available at: http://www.cdc.gov/drugresistance/about.html. Accessed 5 July 2017.
3. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ et al. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among US ambulatory care visits, 2010-2011. JAMA 2016; 315:1864–73.
4. Suda KJ, Roberts RM, Hunkler RJ, Taylor TH. Antibiotic prescriptions in the community by type of provider in the United States, 2005–2010. J Am Pharm Assoc 2016; 56:621–626.e1.
5. Hicks LA, Bartoces MG, Roberts RM et al. US outpatient antibiotic prescribing variation according to geography, patient population, and provider specialty in 2011. Clin Infect Dis 2015; 60:1308–16.
6. Thornhill MH, Dayer MJ, Prendergast B et al. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. J Antimicrob Chemother 2015; 70:2382–8.
7. Costantinides F, Clozza E, Ottaviani G et al. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis in dentistry: clinical approach and controversies. Oral Health Prev Dent 2014; 12:305–11.
8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:1736–54.
9. Sconyers JR, Crawford JJ, Moriarty JD. Relationship of bacteremia to toothbrushing in patients with periodontitis. J Am Dent Assoc 1973; 87:616–22.
10. Chung A, Kudlick EM, Gregory JE et al. Toothbrushing and transient bacteremia in patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90:181–6.
11. Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontol 2000 1996; 10:107–38.
12. Chitnis AS, Holzbauer SM, Belflower RM et al. Epidemiology of community-associated Clostridium difficile infection, 2009 through 2011. JAMA Intern Med 2013; 173:1359–67.
13. Watters W 3rd, Rethman MP, Hanson NB et al. Prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures. J Am Acad Orthop Surg 2013; 21:180–9.
14. Quinn RH, Murray JN, Pezold R, Sevarino KS et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons appropriate use criteria for the management of patients with orthopaedic implants undergoing dental procedures. J Bone Joint Surg Am 2017; 99:161–3.
15. Sollectio TP, Lockhart PB, Truelove E et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints. J Am Dent Assoc 2015; 146:11–16.
16. Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet 1992; 339:135–9.
17. Lodi G, Figini L, Sardella A et al. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD003811.
18. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD004152.
19. Cope AL, Chestnutt IG. Inappropriate prescribing of antibiotics in primary dental care: reasons and resolutions. Prim Dent J 2014; 3:33–7.
20. Epstein JB, Chong S, Le ND. A survey of antibiotic use in dentistry. J Am Dent Assoc 2000; 131:1600–9.
21. Löffler C, Böhmer F, Hornung A et al. Dental care resistance prevention and antibiotic prescribing modification-the cluster-randomised controlled DREAM trial. Implement Sci 2014; 9:27.
22. Prior M, Elouafkaoui P, Elders Aet al. Evaluating an audit and feedback intervention for reducing antibiotic prescribing behaviour in general dental practice (the RAPiD trial): a partial factorial cluster randomised trial protocol. Implement Sci 2014; 9:50. [PMC free article]
23. Seager JM, Howell-Jones RS, Dunstan FD et al. A randomised controlled trial of clinical outreach education to rationalise antibiotic prescribing for acute dental pain in the primary care setting. Br Dent J 2006; 201:217–22.
24. Chopra R, Merali R, Paolinelis Get al. An audit of antimicrobial prescribing in an acute dental care department. Prim Dent J 2014; 3:24–9.
25. Chate RA, White S, Hale LRet al. The impact of clinical audit on antibiotic prescribing in general dental practice. Br Dent J 2006; 201:635–41.
26. Kudiyirickal MG, Hollinshead F. Antimicrobial prescribing practice by dentists: a study from two primary care centres in UK. Minerva Stomatol 2011; 60:495–500.
27. DeSimone DC, El Rafei A, Challener DW et al. Effect of the American Heart Association 20017 guidelines on the practice of dental prophylaxis for the prevention of infective endocarditis in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 2017; doi:10.1016/j.mayocp.2017.03.013.