Tháng Một 11, 2019

Thoái đơn (deprescring) với nhóm thuốc ức chế bơm Proton (PPI)

SVD5. Mai Trần Khánh Quân – ĐH Y Dược Huế, TS.DS. Võ Thị Hà

ĐỊNH NGHĨA

Sử dụng nhiều thuốc (Polypharmacy) được định nghĩa là việc sử dùng nhiều thuốc cùng một lúc hàng ngày (5 thuốc hay nhiều hơn). Một số nghiên cứu đã cho thấy có hơn 50% người lớn tuổi làm việc tại cơ quan và 27% tại cộng đồng đang sử dụng nhiều hơn 5 thuốc kê đơn hàng ngày. Tỷ lệ này tăng dần theo tuổi.[1] Việc sử dụng nhiều thuốc (polypharmacy) và các thuốc không phù hợp sẽ ảnh hưởng xấu đến hiệu quả điều trị bao gồm làm giảm chất lượng cuộc sống, gặp phải các tác dụng không mong muốn, nghiện thuốc, giảm tuân thủ điều trị, tăng khả năng nhập viện, và khả năng tử vong. Vì vậy cách tiếp cận để có thể giải quyết vấn đề này được biết đến với tên gọi Thoái đơn (Deprescribing).[2]

Thoái đơn (Deprescribing) là một thuật ngữ chỉ một quá trình giảm liều hoặc ngưng sử dụng thuốc nhằm làm giảm các vấn đề có thể gặp phải trong việc sử dụng nhiều thuốc (polypharmacy), các tác dụng không mong muốn và hạn chế dùng các thuốc không còn mang lại lợi ích để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.[3]

THOÁI ĐƠN NHÓM THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON PPI

Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPIs) đã được chọn là nhóm thuốc quan trọng trong việc phát triển các hướng dẫn về Thoái đơn vì tỷ lệ sử dụng và lạm dung quá cao. Trong một báo cáo tóm tắt việc sử dụng thuốc theo toa ở Canada, pantoprazole là loại thuốc phổ biến thứ năm được kê đơn, với hơn 11 triệu đơn thuốc được cấp trong năm 2012. Hầu như các chỉ định phổ biến như bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) đều yêu cầu điều trị ngắn hạn (nghĩa là 4 đến 8 tuần) .Tuy nhiên, việc tiếp tục kê đơn dùng PPI mà không theo hướng dẫn được ghi nhận khoảng 40% đến 65% bệnh nhân nhập viện ở Hoa Kỳ và Úc và gần 40 % đến 55% bệnh nhân chăm sóc ban đầu tại Hoa Kỳ và Vương quốc Anh.

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) được xem là an toàn và dung nạp tốt, và tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn như tiêu chảy, giảm hấp thu B12, hạ Kali máu, nhiễm trùng Clostridium difficile, gãy xương hông, viêm phổi dường như rất nhỏ. Tuy nhiên, ở những người lớn tuổi nguy cơ gặp phải các tác dụng trên là cao hơn. Vì vậy khi PPI được kê đơn hoặc sử dụng không phù hợp quá lâu ở những trường hợp dùng nhiều thuốc cùng lúc (polypharmacy) có thể sẽ góp phần làm tăng nguy cơ không tuân thủ điều trị, lỗi dung thuốc, tác dụng không momg muốn, tương tác thuốc, cấp cứu và nhập viện. Ngoài ra lạm dụng PPI còn sẽ ảnh hưởng đến kinh tế. Tham gia vào quá trình Thoái đơn bao gồm có các bác sĩ chăm sóc ban đầu, dược sĩ, điều dưỡng, các chuyên gia y tế.

Nhóm đối tượng áp dụng bao gồm có bệnh nhân lớn hơn 18 tuổi đang sử dụng PPI trong thời gian hơn 28 ngày để điều trị GERD hoặc viêm thực quản. Hướng dẫn này không dành cho bệnh Barrett thực quản nặng hoặc bệnh nhân được ghi nhận có tiền sử chảy máu do loét tiêu hóa. Những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ phải đảm bảo tiếp tục dùng PPI lâu dài cũng được khuyến cáo.[4]

KHUYẾN CÁO [4]

Người lớn (> 18 tuổi) với các triệu chứng đường tiêu hóa trên, đã được điều trị PPI ít nhất 4 tuần và đã chấm dứt triệu chứng đường tiêu hóa trên, được khuyến cáo:

Giảm liều hàng ngày hoặc dừng hoặc đổi sang chỉ dùng khi cần thiết (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp).

Đề nghị thay thế:

Cân nhắc một H2RA (đồng vận receptor histamine 2) thay thế cho PPI (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng trung bình)

Hình 1. Quy trình Thoái đơn PPI

Hình 2. Lưu ý về Thoái đơn thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Đối với những người có triệu chứng GERD nhẹ hoặc trung bình hoặc đường tiêu hóa không có triệu chứng liên tục: việc giảm liều PPI không dẫn đến nguy cơ tái phát lớn hơn đáng kể so với tiếp tục dùng liều tiêu chuẩn. Giảm liều PPI được cho là có lợi nhiều hơn hại (do thiếu bằng chứng về tác hại), có khả năng giảm chi phí và nguy cơ mắc tác dụng phụ hiếm gặp và tương tác thuốc. Liệu pháp Dùng khi cần thiết (on-demand) và liệu pháp thay thế bằng nhóm thuốc H2RA đều làm tăng nguy cơ tái phát triệu chứng nhiều hơn so với việc giảm liều. Tuy nhiên, Dùng khi cần thiết sẽ đỡ gánh nặng cho bệnh nhân và chi phí thuốc thấp hơn.

Vì chưa tìm thấy được các bằng chứng ghi nhận các tác hại nghiêm trọng của việc Thoái đơn, trong khi đó việc hạn chế sử dụng các PPI không phù hợp làm giảm gánh nặng về thuốc và các tác dụng phụ, chi phí xã hội, nên:

Khuyến cáo giảm liều hoặc chuyển sang sử dụng PPI theo yêu cầu (ondemand) là rất cao.
Khuyến cáo sử dụng thay thế PPI bằng H2RA được cho là có khả năng cao làm tái phát trở lại các triệu chứng. [4]

KẾT LUẬN

Việc lạm dụng thuốc được thừa nhận là tác nhân chính dẫn đến tình trạng sử dụng nhiều thuốc (polypharmacy) – tác động tiêu cực đến sức khỏe. Thuốc ức chế bơm proton thường được chỉ định sử dụng trong thời gian ngắn và khả năng gây hại là không đáng kể, nhưng nếu sử dụng một cách không hợp lý và lâu dài sẽ dẫn đến nhiều bất lợi không những về sức khỏe mà còn về kinh tế của bệnh nhân. Vì vậy, thực hiện theo các hướng dẫn như trên sẽ khuyến khích các bác sĩ lâm sàng đánh giá cẩn thận việc sử dụng thuốc liên tục và có thể làm giảm các tác động tiêu cực của việc sử dụng nhiều thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Christopher Frank, MD. Deprescribing: a new word to guide medication review. CMAJ.2014; 186(6), 407–408
Ranit Mishori, MD, MHS (2017) Targeting Unnecessary Meds: A Guide to Deprescribing. https://www.medscape.com/viewarticle/880516
Emily Reeve,Danijela Gnjidic,Janet Long,and Sarah Hilmer. A systematic review of the emerging definition of ‘deprescribing’ with network analysis: implications for future research and clinical practice. J Clin Pharmacol.2015; 80(6), 1254–1268.
Barbara Farrell, Kevin Pottie, et al. Deprescribing proton pump inhibitors Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2017 May; 63(5): 354–364.