Tháng tám 8, 2021

Thuốc chống huyết khối cho bệnh nhân mắc COVID-19

Nguồn: Antithrombotic Therapy in Patients With COVID-19. COVID-19 treatment guidelines. National Institutes of Health.

Link: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/antithrombotic-therapy/. Cập nhật lần cuối: ngày 11 tháng 2 năm 2021

Dịch: SVD. Tăng Vân Hải-Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà – Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Nguyễn Tri Phương

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO

Các loại xét nghiệm

Ở những bệnh nhân COVID-19 không nhập viện, hiện không có dữ liệu ủng hộ việc thực hiện các xét nghiệm chức năng đông máu (ví dụ: D-dimer, thời gian prothrombin, số lượng tiểu cầu, fibrinogen) (AIII).
Ở những bệnh nhân COVID-19 nhập viện, các xét nghiệm huyết học và đông máu thường được làm, mặc dù hiện tại không có đủ bằng chứng để khuyến cáo hoặc chống lại sử dụng dữ liệu này để hướng dẫn các quyết định quản lý.

Liệu pháp chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu mãn tính

Những bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu cho các tình trạng bệnh lý nền nên tiếp tục sử dụng các loại thuốc này nếu họ được chẩn đoán mắc COVID-19 (AIII).

Dự phòng và sàng lọc huyết khối tĩnh mạch

Đối với những bệnh nhân COVID-19 không nhập viện, không nên bắt đầu dùng thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch (Venous Thromboembolism-VTE) hoặc huyết khối động mạch trừ khi bệnh nhân có chỉ định điều trị khác hoặc đang tham gia thử nghiệm lâm sàng (AIII).
Người lớn không mang thai mắc COVID-19 phải nhập viện
nên được dùng thuốc kháng đông liều dự phòng (AIII) (Xem khuyến cáo cho phụ nữ mang thai bên dưới). Không nên sử dụng thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu để ngăn ngừa huyết khối động mạch nằm ngoài tiêu chuẩn chăm sóc thông thường cho bệnh nhân không mắc COVID-19 (AIII).
Hiện không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng hoặc chống lại việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc sử dụng liều cao hơn liều dự phòng của thuốc chống đông máu trong điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân COVID-19 nhập viện ngoài thử nghiệm lâm sà
Bệnh nhân nhập viện vì mắc COVID-19 không nên xuất viện thường quy khi đang điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch (AIII). Tiếp tục dùng thuốc chống đông với phác đồ được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm phê duyệt để dự phòng huyết khối tĩnh mạch kéo dài sau khi xuất viện có thể được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch cao, như theo phác đồ dành cho bệnh nhân không mắc COVID-19 (xem chi tiết về cách xác định bệnh nhân có nguy cơ dưới đây) (BI).
Hiện không có đủ bằng chứng để khuyến cáo hoặc chống lại việc tầm soát huyết khối tĩnh mạch sâu định kỳ ở bệnh nhân COVID-19 không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch, bất kể tình trạng của các xét nghiệm chức năng đông máu của họ.
Đối với những bệnh nhân nhập viện với COVID-19 bị suy giảm nhanh chóng chức năng phổi, tim hoặc thần kinh, hoặc giảm tưới máu ngoại biên đột ngột, cục bộ, nên đánh giá khả năng mắc bệnh huyết khối tắc mạch (AIII).

Bệnh nhi COVID-19 phải nhập viện

Đối với trẻ nhập viện với COVID-19, chỉ định điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch phải giống như đối với trẻ không mắc COVID-19 (BIII).

Điều trị

Khi không thể chẩn đoán hình ảnh, bệnh nhân COVID-19 gặp phải biến cố huyết khối tắc mạch hoặc những người bị nghi ngờ mắc bệnh huyết khối tắc mạch nên được quản lý bằng liều điều trị của thuốc chống đông máu (AIII).
Bệnh nhân COVID-19 cần sử dụng liệu pháp oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) hoặc điều trị thay thế thận liên tục hoặc những người có huyết khối trong lòng catheter hoặc thiết bị lọc ngoài cơ thể nên được điều trị bằng thuốc chống huyết khối theo phác đồ tiêu chuẩn cho những người không mắc COVID-19 (AIII).

Những lưu ý đặc biệt dành cho phụ nữ mang thai và cho con bú

Nếu liệu pháp chống huyết khối được chỉ định trong thời kỳ mang thai trước khi được chẩn đoán mắc COVID-19, liệu pháp này nên được tiếp tục (AIII).
Đối với bệnh nhân mang thai nhập viện vì mắc COVID-19 nặng, khuyến cáo dùng thuốc kháng đông liều dự phòng trừ khi có chống chỉ định (xem bên dưới) (BIII).
Giống như đối với bệnh nhân không mang thai, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau khi xuất viện không được khuyến cáo cho bệnh nhân mang thai (AIII). Quyết định tiếp tục điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân mang thai hoặc hậu sản sau khi xuất viện nên được cá nhân hóa, xem xét các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch đồng thờ
Việc sử dụng liệu pháp chống đông máu trong quá trình chuyển dạ và sinh nở cần được lên kế hoạch và chăm sóc chuyên biệt. Liệu pháp này nên được quản lý ở những bệnh nhân mang thai mắc COVID-19 theo cách tương tự như ở những bệnh nhân mang thai với các tình trạng khác cần dùng thuốc kháng đông trong thai kỳ (AIII).
Heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp và warfarin không tích lũy trong sữa mẹ và không gây ra tác dụng chống đông máu ở trẻ sơ sinh; do đó, chúng có thể được sử dụng cho những người đang cho con bú mắc hoặc không mắc COVID-19, những người cần điều trị hoặc dự phòng huyết khối tĩnh mạch (AIII). Ngược lại, sử dụng thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp trong thời kỳ mang thai không được khuyến cáo thường quy do thiếu dữ liệu an toàn (AIII).

Xếp hạng các Khuyến cáo: A = Mạnh (strong); B = Vừa (moderate); C = Lựa chọn tùy tình huống (optional)

Xếp hạng Bằng chứng: I = Một hoặc nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên không có hạn chế lớn; IIa = Các thử nghiệm ngẫu nhiên khác hoặc phân tích phân nhóm của các thử nghiệm ngẫu nhiên; IIb = Các thử nghiệm không được chuẩn hóa hoặc các nghiên cứu thuần tập quan sát; III = Ý kiến chuyên gia

Theo dõi các dấu hiệu đông máu ở bệnh nhân có COVID-19

Ở những bệnh nhân COVID-19 không nhập viện, không nên thực hiện các xét nghiệm rối loạn đông máu như D-dimer, thời gian prothrombin, nồng độ fibrinogen và số lượng tiểu cầu (AIII). Mặc dù những bất thường trong các xét nghiệm đông máu này có liên quan đến tình trạng sức khoẻ diễn tiến xấu hơn, nhưng vẫn còn thiếu các dữ liệu có triển vọng chứng minh rằng các dấu hiệu này có thể được sử dụng để dự đoán nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở những người không có triệu chứng hoặc những người bị nhiễm SARS-CoV-2 nhẹ.

Ở những bệnh nhân COVID-19 phải nhập viện, các xét nghiệm huyết học và đông máu thường được thực hiện; tuy nhiên, hiện không có đủ bằng chứng để khuyến cáo hoặc chống lại việc sử dụng dữ liệu đó để hướng dẫn các quyết định quản lý.

Quản lý liệu pháp chống huyết khối ở bệnh nhân mắc COVID-19

Lựa chọn thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu cho bệnh nhân bị COVID-19

Bất cứ khi nào sử dụng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu, phải xem xét các tương tác thuốc – thuốc tiềm ẩn với các thuốc dùng đồng thời khác (AIII). Đại học Liverpool đã đối chiếu một danh sách các tương tác thuốc. Ở những bệnh nhân nặng nằm viện, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn được ưu tiên hơn thuốc chống đông đường uống vì hai loại heparin có thời gian bán thải ngắn hơn, có thể tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da và ít tương tác thuốc – thuốc hơn (AIII).

Liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu mãn tính

Bệnh nhân COVID-19 ngoại trú đang dùng warfarin bị cách ly và do đó không thể theo dõi chỉ số INR có thể được xem xét chuyển sang điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp. Bệnh nhân đang dùng warfarin có van tim cơ học, thiết bị hỗ trợ tâm thất, rung nhĩ do bệnh van tim hoặc hội chứng kháng thể kháng phospholipid hoặc đang cho con bú nên tiếp tục điều trị bằng warfarin (AIII). Bệnh nhân nhập viện vì mắc COVID-19 đang dùng thuốc chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu cho các tình trạng bệnh lý có từ trước nên tiếp tục điều trị bằng các loại thuốc này trừ khi xuất hiện chảy máu đáng kể hoặc có các chống chỉ định khác (AIII).

Bệnh nhân mắc COVID-19 được quản lý như bệnh nhân ngoại trú

Đối với bệnh nhân COVID-19 không nhập viện, không nên bắt đầu điều trị bằng thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu để ngăn ngừa huyết khối tĩnh hoặc huyết khối động mạch trừ khi bệnh nhân có các chỉ định khác hoặc đang tham gia thử nghiệm lâm sàng (AIII).

Bệnh nhân COVID-19 phải nhập viện

Đối với bệnh nhân COVID-19 phải nhập viện, nên kê đơn thuốc kháng đông liều dự phòng trừ khi có chống chỉ định (ví dụ, bệnh nhân bị xuất huyết đang tiến triển hoặc giảm tiểu cầu nặng) (AIII). Mặc dù dữ liệu ủng hộ khuyến cáo này còn hạn chế, một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ tử vong giảm ở những bệnh nhân được điều trị chống đông máu dự phòng, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm rối loạn đông máu do nhiễm trùng huyết (Sepsis-induced coagulopathy-SIC) ≥ 4. Đối với những người không mắc COVID-19, không nên sử dụng liệu pháp chống đông máu hoặc chống kết tập tiểu cầu để ngăn ngừa huyết khối động mạch nằm ngoài tiêu chuẩn chăm sóc (AIII). Thuốc chống đông được sử dụng thường quy để ngăn ngừa huyết khối động mạch ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim. Mặc dù có báo cáo về đột quỵ và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân COVID-19, tỷ lệ các biến cố này vẫn chưa được biết rõ.

Khi không thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh, những bệnh nhân mắc COVID-19 gặp biến cố huyết khối tắc mạch hoặc những người bị nghi ngờ mắc bệnh huyết khối tắc mạch nên được quản lý bằng liều điều trị của thuốc chống đông máu theo tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân không mắc COVID-19 (AIII) .

Hiện không có đủ bằng chứng để khuyến cáo hoặc chống lại việc sử dụng thuốc làm tiêu sợi huyết hoặc sử dụng liều cao hơn liều dự phòng của thuốc chống đông máu trong điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân COVID-19 nhập viện ngoài thử nghiệm lâm sàng. Ba thử nghiệm quốc tế (ACTIV-4, REMAP-CAP, và ATTACC) đã so sánh hiệu quả của thuốc chống đông liều điều trị và chống đông liều dự phòng trong việc giảm nhu cầu hỗ trợ các cơ quan trong 21 ngày ở bệnh nhân COVID-19 vừa và nặng phải nhập viện. Nhu cầu hỗ trợ các cơ quan được định nghĩa là cần oxy qua mũi với lưu lượng cao, thở máy xâm lấn hoặc không xâm lấn, liệu pháp vận mạch, hoặc ECMO. Các thử nghiệm đã tạm dừng nghiên cứu trên những bệnh nhân cần chăm sóc tích cực khi nhập viện sau khi phân tích gộp tạm thời cho thấy điều trị chống đông máu vô ích trong việc giảm nhu cầu hỗ trợ các cơ quan và lo ngại về sự an toàn. Kết quả của phân tích tạm thời có sẵn trên trang web của ATTACC. Dữ liệu không bị ràng buộc và kết quả nghiên cứu bổ sung, bao gồm cả sự xuất hiện của huyết khối, dự kiến sẽ sớm được báo cáo.

Mặc dù có bằng chứng cho thấy suy đa cơ quan có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có tình trạng rối loạn đông máu tiến triển, nhưng không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy rằng bất kỳ phương pháp điều trị chống huyết khối cụ thể nào sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở những người mắc hoặc không mắc COVID-19. Việc tham gia các thử nghiệm ngẫu nhiên được khuyến khích.

Bệnh nhân COVID-19 phải sử dụng ECMO hoặc liệu pháp thay thế thận liên tục hoặc những người có huyết khối trong lòng catheter hoặc thiết bị lọc ngoài cơ thể nên được điều trị theo phác đồ tiêu chuẩn cho những người không mắc COVID-19 (AIII).

Bệnh nhi COVID-19 phải nhập viện

Một phân tích tổng hợp gần đây của các tài liệu về COVID-19 ở trẻ em không thảo luận về huyết khối tĩnh mạch. Chỉ định điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở trẻ nhập viện vì mắc COVID-19 phải giống như đối với trẻ nhập viện không mắc COVID-19 (BIII).

Bệnh nhân mắc COVID-19 được xuất viện.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau khi xuất viện không được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc COVID-19 (AIII). Đối với một số bệnh nhân có nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch cao không mắc COVID-19, điều trị dự phòng sau khi xuất viện đã được chứng minh là có lợi. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm đã phê duyệt việc sử dụng rivaroxaban 10 mg mỗi ngày trong 31 đến 39 ngày ở những bệnh nhân này. Tiêu chí đưa vào các thử nghiệm nghiên cứu dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau xuất viện bao gồm:

Điểm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch IMPROVE (Modified International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) ≥ 4; hoặc
Điểm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch IMPROVED hiệu chỉnh ≥ 2 và mức D-dimer > 2 lần giới hạn trên của mức bình thường.

Mọi quyết định sử dụng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau xuất viện cho bệnh nhân COVID-19 phải bao gồm việc cân nhắc các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đối với huyết khối tĩnh mạch, bao gồm giảm khả năng vận động, nguy cơ chảy máu và tính khả thi. Việc tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng được khuyến khích.

Những lưu ý đặc biệt cho phụ nữ mang thai và cho con bú

Mang thai là một trạng thái tăng đông máu, vì vậy nguy cơ huyết khối tắc mạch ở những người mang thai cao hơn ở những người không mang thai. Người ta vẫn chưa biết liệu COVID-19 có làm tăng nguy cơ này hay không. Trong một số nghiên cứu thuần tập về phụ nữ mang thai với COVID-19 ở Hoa Kỳ và Châu Âu, huyết khối tĩnh mạch không được báo cáo là một biến chứng ngay cả ở những phụ nữ mắc bệnh nặng, mặc dù việc tiếp nhận thuốc kháng đông dự phòng hoặc thuốc điều trị là khác nhau trong các nghiên cứu. Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ (The American College of Obstetricians and Gynecologists-ACOG) khuyên rằng, mặc dù không có dữ liệu ủng hộ hoặc chống lại dự phòng huyết khối trong việc điều trị COVID-19 trong thai kỳ, dự phòng huyết khối tĩnh có thể được cân nhắc một cách hợp lý cho phụ nữ mang thai nhập viện với COVID-19, đặc biệt đối với những người đã mắc bệnh nặng. Nếu không có chống chỉ định sử dụng, Hiệp hội Y học Thai nhi khuyến cáo dùng dự phòng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp ở những bệnh nhân mang thai bị bệnh nặng hoặc thở máy. Một số hiệp hội nghề nghiệp, bao gồm Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ và ACOG, có các hướng dẫn đề cập cụ thể đến việc quản lý huyết khối tĩnh mạch trong thời kỳ mang thai. Nếu quá trình sinh nở có thể gặp nguy hiểm, hoặc nếu có các nguy cơ chảy máu khác, nguy cơ chảy máu có thể lớn hơn lợi ích tiềm năng của dự phòng huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ.

Không có dữ liệu về việc sử dụng hệ thống tính điểm để dự đoán nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở người mang thai. Ngoài ra, trong thời kỳ mang thai, nồng độ D-dimer có thể không phải là một yếu tố dự đoán đáng tin cậy về huyết khối tĩnh mạch vì có sự gia tăng sinh lý của nồng độ D-dimer trong suốt thai kỳ.

Nói chung, thuốc chống đông máu được ưu tiên khi mang thai là các hợp chất heparin. Do có độ tin cậy và dễ sử dụng, nên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, thay vì heparin không phân đoạn, để phòng ngừa và điều trị huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ.

Thuốc chống đông máu tác dụng trực tiếp không được sử dụng thường xuyên trong thời kỳ mang thai do thiếu dữ liệu an toàn ở người mang thai. Nên tránh sử dụng warfarin để ngăn ngừa hoặc điều trị huyết khối tĩnh mạch ở người mang thai, bất kể tình trạng COVID-19 của họ, và đặc biệt là trong thời gian tam cá nguyệt đầu tiên do lo ngại về khả năng gây quái thai.

Các khuyến cáo cụ thể cho những người mang thai hoặc cho con bú với COVID-19 bao gồm:

Nếu liệu pháp chống huyết khối được chỉ định trong thời kỳ mang thai trước khi được chẩn đoán mắc COVID-19, liệu pháp này nên được tiếp tục (AIII).
Đối với bệnh nhân mang thai nhập viện vì COVID-19 nặng, khuyến cáo dùng kháng đông liều dự phòng trừ khi có chống chỉ định (BIII).
Giống như đối với bệnh nhân không mang thai, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sau khi xuất viện không được khuyến cáo cho bệnh nhân mang thai (AIII). Quyết định tiếp tục điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân mang thai hoặc sau sinh nên được cá nhân hóa, xem xét các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch đồng thờ
Việc sử dụng liệu pháp chống đông máu trong quá trình chuyển dạ và sinh nở cần được lập kế hoạch và chăm sóc chuyên biệt. Liệu pháp này nên được quản lý ở những bệnh nhân mang thai mắc COVID-19 theo cách tương tự như ở những bệnh nhân mang thai với các tình trạng khác cần dùng thuốc kháng đông trong thai kỳ (AIII).
Heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp và warfarin không tích lũy trong sữa mẹ và không gây ra tác dụng chống đông máu ở trẻ sơ sinh; do đó, chúng có thể được sử dụng cho phụ nữ cho con bú mắc hoặc không mắc COVID-19, những người cần điều trị hoặc dự phòng huyết khối tĩnh mạch (AIII). Ngược lại, sử dụng thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp trong thời kỳ mang thai không được khuyến cáo thường xuyên do thiếu dữ liệu an toàn (AIII)