Tiêu chảy do kháng sinh và điều trị Clostridium difficile trên người trưởng thành

Tổng hợp và lược dịch: DS. Nguyễn Thị Hiền

Cựu sinh viên trường ĐHYD Huế

Nguồn:

1. Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults: a systematic review. JAMA. 2015 Jan 27; 313(4):398-408.
2. Kee VR. Clostridium difficile infection in older adults: a review and update on its management. Am J Geriatr Pharmacother. 2012 Feb; 10(1):14-24.

Sử dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn có thể gây ra tiêu chảy do sự tác động trực tiếp lên nhu động ruột hoặc niêm mạc ruột. Tuy nhiên, 20% số trường hợp tiêu chảy là do các chủng vi khuẩn sinh độc tố của Clostridium difficile (C. difficile). Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus và Klebsiella oxytoca cũng có thể gây ra tiêu chảy hoặc viêm đại tràng do kháng sinh tuy nhiên ít phổ biến hơn. Nhiễm khuẩn Clostridium difficile (CDI) có thể dẫn đến viêm đại tràng và thường là viêm đại tràng giả mạc. Thủng đại tràng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong, các trường hợp CDI mức độ nặng có thể cần phải can thiệp ngoại khoa.

Cơ chế gây bệnh của Clostridium difficile

Cơ chế chính xác gây nên các triệu chứng nhiễm khuẩn do C. difficile vẫn còn chưa rõ ràng. Vi khuẩn này không xâm lấn mà sự sản xuất độc tố của chúng là cơ chế chính đóng góp vào sinh bệnh lý của CDI (các chủng C. difficile không sinh độc tố không gây ra tiêu chảy). Độc tố của C. difficile làm phá vỡ sự nguyên vẹn của biểu mô niêm mạc đường tiêu hóa thông qua ảnh hưởng đến chức năng của các vi ống và sự gắn kết giữa các tế bào, dẫn đến giải phóng các chất trung gian gây viêm ví dụ như IL8. Những hoạt động này làm tăng cường sự thâm nhập của các chất gây viêm qua màng nhầy kết tràng, chất lỏng bị giữ lại dẫn đến tiêu chảy và hoại tử biểu mô niêm mạc.

Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn Clostridium difficile

Yếu tố nguy cơ hàng đầu gây CDI là sử dụng kháng sinh. Tất cả kháng sinh đều có thể gây CDI, tuy nhiên phổ biến nhất là clindamycin, penicillin phổ rộng (đặc biệt là amoxicillin/clavulanate), cephalosporine thế hệ 2 và thế hệ 3, fluoroquinolone. Liệu pháp sử dụng kháng sinh càng kéo dài, số lượng kháng sinh sử dụng càng nhiều thì nguy cơ mắc CDI càng cao. Thời gian nằm viện kéo dài, tuổi cao (> 65 tuổi) cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây CDI.

Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm: suy giảm miễn dịch, mắc đồng thời nhiều bệnh lý nghiêm trọng (các bệnh ác tính, suy giảm chức năng thận), nhập viện vào khoa điều trị tích cực, ở chung phòng bệnh với người mắc CDI, phẫu thuật đường tiêu hóa, ăn uống qua ống thông dạ dày, sử dụng các thuốc giảm tiết acid dạ dày (thuốc ức chế bơm proton, thuốc kháng histamin H2, hóa trị liệu ung thư, sử dụng chất thụt tháo ruột.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn Clostridium difficile

CDI được chẩn dựa vào sự xuất hiện của tiêu chảy (≥ 3 khối phân nát trong 24 giờ) hoặc bằng chứng trên X quang bụng cho thấy tắc ruột hoặc phình đại tràng nhiễm độc và xét nghiệm phân cho kết quả dương tính với C. difficile/độc tố của C. difficile hoặc bằng chứng cho thấy viêm đại tràng giả mạc.

Xét nghiệm CDI chỉ nên được thực hiện với bệnh nhân có triệu chứng.

Phân loại mức độ nặng của bệnh

Biểu hiện trên lâm sàng của CDI thay đổi từ mức độ tiêu chảy nhẹ đến mức độ đe dọa tính mạng. Năm 2010, hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Dịch tễ Y tế Hoa Kì và Hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kì đã phân loại mức độ nặng của bệnh do C. difficle gây ra thành các mức độ: CDI mức độ nhẹ đến trung bình, CDI mức độ nặng, CDI mức độ nặng đồng thời có biến chứng và CDI tái phát.

Bảng phân loại CDI theo mức độ nặng của bệnh

Điều trị nhiễm khuẩn Clostridium difficile

Một số cập nhật điều trị từ kết quả của các cuộc thử nghiệm lâm sàng

Ngừng sử dụng kháng sinh gây tiêu chảy

Khi điều trị bệnh nhân mắc CDI, việc đầu tiên cần làm nếu có thể là ngừng kháng sinh đang sử dụng. Nếu không thể ngừng sử dụng kháng sinh, thay thế bằng các kháng sinh khác ít gây CDI hơn (ví dụ ampicillin, sulfonamide, erythromycin, tetracycline, penicillin, anti-staphylococcal penicillin, hoặc cephalosporin thế hệ 1).

Metronidazole so với vancomycin

Metronidazole và vancomycin là 2 thuốc đầu tay trong điều trị CDI từ những năm 1980. Các nghiên cứu đầu tiên cho thấy, metronidazole và vancomycin đường uống có sự tương đương trong hiệu quả điều trị, khả năng dung nạp và tỷ lệ tái phát CDI. Trong dữ liệu mới hơn, sử dụng metronidazole trong điều trị CDI mức độ nặng hoặc biến chứng cho tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy, tỷ lệ điều trị thành công không có sự khác biệt giữa metronidazole và vancomycin trong CDI mức độ nhẹ. Tuy nhiên, trong CDI mức độ nặng, vancomycin cho tỷ lệ điều trị thành công cao hơn.

Một tổng quan hệ thống từ 2001- 2010 cho thấy, tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn có ý nghĩa đối với metronidazole so với vancomycin trong khi tỷ lệ tái phát bệnh như nhau. Thời gian để cải thiện triệu chứng dài hơn khi sử dụng metronidazole so với vancomycin.

Vancomycin đường uống thường được dung nạp tốt. Cả đường uống và đường trực tràng đều ít bị hấp thu vào tuần hoàn hệ thống. Metronidazole liên quan đến các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, phản ứng giống disulfiram khi sử dụng đồng thời với rượu và bệnh thần kinh ngoại biên khi sử dụng dài ngày.

Fidaxomicin

Fidaxomicin được chấp thuận trong điều trị tiêu chảy do CDI ở người lớn ≥ 18 tuổi từ năm 2011. Hiệu quả điều trị của fidaxomicin không khác biệt so với vancomycin tuy nhiên tỷ lệ CDI tái phát ít hơn khi sử dụng fidaxomicin. Điều này có thể do fidaxomicin có phổ kháng khuẩn hẹp hơn và tác dụng chọn lọc hơn trên C. difficile.

Khi không thể ngừng sử dụng kháng sinh bởi vì nhiễm khuẩn vẫn đang tồn tại, sử dụng fidaxomicin cho thấy tỷ lệ điều trị CDI đồng nhiễm thành công cao hơn so với vancomycin.

Fidaxomicin có khả năng bảo tồn hệ vi sinh đường ruột ở người tốt hơn các phương pháp điều trị thay thế khác. Tuy nhiên, fidaxomicin không được xem là chỉ định đầu tay trong điều trị CDI mức độ nhẹ đến trung bình do chi phí đắt.

Cấy phân (Fecal microbiota transplantation)

Cấy phân là phương pháp giúp làm phục hồi hệ vi khuẩn đường ruột thông qua việc truyền dịch treo chứa vi khuẩn được nuôi cấy từ phân người khỏe mạnh vào ống tiêu hóa của bệnh nhân để điều trị CDI. Cấy phân có hiệu quả cải thiện triệu chứng trong CDI tái phát nhưng vai trò của nó trong điều trị CDI nguyên phát và mức độ nặng chưa được thiết lập.

Hướng dẫn điều trị CDI theo mức độ nặng của bệnh

* Mức độ nhẹ đến trung bình

• Metronidazole đường uống thường được lựa chọn, một phần vì chi phí thấp. Liều tiêu chuẩn là 500 mg, 3 lần/ngày trong 10 – 14 ngày.
• Đối với bệnh nhân không thể sử dụng metronidazole đường uống, có thể thay thế bằng metronidazole tiêm tĩnh mạch với cùng mức liều mặc dù metronidazole đường tĩnh mạch không được khuyến cáo sử dụng đơn trị liệu.
• Kết quả từ một nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ điều trị thành công thấp hơn ở metronidazole so với vancomycin, vì vậy có thể cân nhắc sử dụng vancomycin cho CDI mức độ nhẹ đến trung bình.

* Mức độ nặng hoặc biến chứng

• Vancomycin được lựa chọn trong trường hợp CDI mức độ nặng hoặc biến chứng. Liều tiêu chuẩn là 125 mg, 4 lần/ngày trong 10 -14 ngày.
• Vancomycin có thể sử dụng đường trực tràng trong trường hợp tắc ruột như một liệu pháp bổ sung mặc dù chứng cứ chỉ hạn chế ở báo cáo ca lâm sàng. Vancomycin đường trực tràng không được sử dụng đơn độc bởi vì thuốc có thể không tới được toàn bộ vị trí nhiễm khuẩn.
• Metronidazole đường tĩnh mạch có thể đạt được nồng độ ở mức phát hiện được thông qua kết tràng và có thể là liệu pháp bổ sung trong trường hợp tắc ruột hoặc CDI nặng/biến chứng phối hợp với vancomycin đường uống, vancomycin đường trực tràng hoặc vancomycin đường uống phối hợp với đường trực tràng. Thất bại điều trị xảy ra ở bệnh nhân tắc ruột chỉ sử dụng metronidazole đường tĩnh mạch đơn độc.
• Phẫu thuật cần được cân nhắc ở bệnh nhân với CDI biến chứng. Can thiệp sớm có thể làm giảm tỷ lệ tử vong. Cắt bỏ ruột kết gần hoàn toàn /hoàn toàn và mở thông hồi tràng thường được thực hiện khi phẫu thuật được chỉ định mặc dù hiện có các thủ thuật bảo tồn kết tràng mới hơn.

* Điều trị CDI tái phát

• Các hướng dẫn khuyến cáo sử dụng metronidazole đường uống hoặc vancomycin đường uống cho lần tái phát đầu tiên của CDI mức độ nhẹ đến trung bình. Vancomycin được khuyến cáo cho những lần tái phát sau đó. Liệu pháp dừng điều trị từ từ (tapering course) thường được sử dụng.
• Fidaxomicin được sử dụng trong CDI tái phát hoặc nguy cơ CDI tái phát cao.

 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn Clostridium difficile có thể được mô tả qua lưu đồ sau đây:

(file đính kèm)