Tiêu chảy và những điều cần biết

·         Khi bị tiêu chảy, những đối tượng đặc biệt, như trẻ nhỏ hoặc người cao tuổi, sẽ có nguy cơ mất nước nhanh. Đôi khi có thể dẫn đến tử vong, vì thế cần được chăm sóc y tế ngay.

·         Tiêu chảy là một trong năm nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của thế giới và nguyên nhân đứng thứ 2 gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi.

·         Hầu hết tiêu chảy liên quan đến nguồn thức ăn và nước uống nhiễm bẩn, lây lan qua tiếp xúc trực tiếp.

·         Về ăn uống có điều gi bất thường ?

·         Có triệu chứng gì khác bất thường (sốt, nôn mửa, đau bụng…)?

·         Có bị sụt cân ? Nếu có, thì sụt bao nhiêu kg?

·         Có thể kèm đau bụng, đầy hơi, mệt mỏi, cảm giác khó chịu, buồn nôn, nôn mửa và sốt.

·         Tiêu chảy xâm lấn (hay lỵ): được định nghĩa khi tiêu chảy kèm máu, trái với tiêu chảy lỏng. Lỵ thường kèm với sốt, đau bụng.

·         Tiêu chảy cấp khi triệu chứng kéo dài dưới 14 ngày, tiêu chảy dai dẳng kéo dài 14-30 ngày hoặc tiêu chảy mạn kéo dài > 30 ngày.

·         Tiêu chảy do virus:Virus thường gây viêm đường ruột. Ở trẻ sơ sinh, các virus gây các vấn đề này thường xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp (rotavirut). Các triệu chứng liên quan thường là cảm lạnh và có thể có ho. Các triệu chứng nhiễm trùng bắt đầu đột ngột và nôn thường thấy trước tiêu chảy. Giai đoạn cấp tính thường diễn ra trong vòng 2-3 ngày, mặc dù tiêu chảy có thể vẫn xảy ra sau đó.

·         Tiêu chảy do vi khuẩn: Đây là những vi khuẩn lây nhiễm qua thức ăn mà trước đây gọi là ngộ độc thực phẩm. Có nhiều loại vi khuẩn khác nhau gây ra tình trạng nhiễm trùng này như: Staphylococcus, Campylobacter, Salmonella,Shigella (vi khuẩn lỵ), Escherichia coli chủng gây bệnh, Bacillus cereus và Listeria monocytogenes. Các triệu chứng điển hình bao gồm tiêu chảy nặng và /hoặc nôn ói, có thể kèm theo đau bụng.

Tiêu chảy mạn tính: Tiêu chảy tái phát hay kéo dài có thể là do hội chứng ruột kích thích hoặc nặng hơn có thể là một khối u ở ruột, viêm ruột (ví dụ như viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn) hoặc không có khả năng tiêu hóa hoặc hấp thu thức ăn (như hội chứng kém hấp thu, bệnh celiac) hoặc bệnh túi cùng của đại tràng.

·         Hội chứng ruột kích thích: Bệnh này không nghiêm trọng nhưng gây khó chịu cho bệnh nhân, hay tái diễn ở trẻ vị thành niên và thanh niên. Tần suất nhu động ruột cũng thường xuyên thay đổi như tiêu chảy luân phiên với táo bón. Thông thường bệnh nhân có thói quen đi tiêu vài lần vào buổi sáng trước khi đi làm. Tình trạng này gặp nhiều hơn khi bị stress, có thể liên quan tới sự lo lắng và đôi khi có thể gây ra bởi nhiễm trùng đường ruột.

·         Tiêu chảy ra máu có thể do viêm ruột hoặc có khối u ở ruột, và luôn cần tìm hiểu nguyên nhân kĩ hơn ở những trường hợp này. Nguyên nhân do khối u thường thấy hơn ở bệnh nhân cao tuổi (nhất là từ tuổi trung niên trở lên) và thường do thói quen đi tiêu thay đổi trong thời gian dài; trong trường hợp này tiêu chảy đôi khi có thể gặp luân phiên với táo bón.

·         Tiêu chảy do thuốc:

–  Thuốc kháng acid: muối Mg

–  Kháng sinh như beta lactam, clindamycin

–  Thuốc hạ huyết áp: methyldopa, beta blocker (hiếm)

–  Digoxin (liều độc )

–  Thuốc lợi tiểu (furosemide)

–  Các chế phẩm sắt

–  Thuốc nhuận tràng

–  Misoprostol

–  Thuốc kháng viêm không steroid

–  Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc

–  Acarbose trị đái tháo đường

·         Kèm  nôn mữa và sốt nặng.

·         Nghi ngờ phản ứng có hại của thuốc

·         Có tiền sử hay bị tiêu chảy, táo bón.

·         Có kèm máu và chất nhầy trong phân.

·         Mang thai.

·         Điều trị cơ bản của tiêu chảy là sự bù nước và chất điện giải; ngoài ra các thuốc chống tiêu chảy cũng hữu ích cho người lớn và trẻ lớn.

·         Bù dịch và điện giải đường uống:

–  Nguy cơ mất nước do tiêu chảy cao nhất là ở trẻ em và người già.

–  Gói bù dịch đường uống ORS có thể dùng để trị tiêu chảy ở trẻ lớn và người lớn. Năm 2002, WHO khuyến cáo dùng Dung dịch ORS có độ thẩm thấu giảm (≤250mOsm/L trong đó có 75 mEa/L Natri và 75 mmol/L glucose so với 311mOsm/L chuẩn trước đây) là liệu pháp hàng đầu trị mất nước do tiêu chảy cấp do bất kỳ nguyên nhân gì. Dung dịch ORS có độ thẩm thấu giảm giúp giảm lượng phân, nôn, nhu cầu bù dịch IV, không gây hạ natri so với ORS chuẩn.

–  Dạng gói bột để pha với nước có chứa Na ở dạng muối clorid và bicarbonate, ngoài ra còn có đường glucose và kali. Việc hấp thu Natri sẽ tốt hơn khi có glucose. Các dạng gói này cũng rất đa dạng về mùi vị.

–  Dược sĩ nên hướng dẫn kỹ cách pha gói bột cho bệnh nhân, và lưu ý rằng chỉ nên dùng nước lọc để pha thuốc (không bao giờ dùng nước trái cây hoặc thức uống có gas); nước đun sôi để nguội nên được dùng ở trẻ dưới 1 tuổi.

–  Nước có ga có đường không nên sử dụng để pha các dụng dịch bù nước, vì sẽ tạo thành 1 dụng dịch thẩm thấu làm nặng hơn tình trạng tiêu chảy. Hàm lượng natri, cũng như hàm lượng glucose trong các thức uống đó cũng có thể cao.

–  Không nên tự làm dung dịch muối và đường ở nhà, vì nồng độ các chất điện giải có thể không chính xác, trong khi độ chính xác này là rất cần thiết đặc biệt với trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ hoặc người già.

–  Dung dịch sau pha có thể giữ trong 24h trong tủ lạnh. Không nên dùng dung dịch đã pha cho ngày hôm sau.

–  Các dấu hiệu hữu ích xác định mức độ nghiêm trọng của mất dịch: mắt sũng, khô lưỡi – miệng, khát nước, dấu véo da phục hồi chậm, lơ mơ, tiểu ít, lạnh đầu chi, mạch yếu.

Lượng dịch cần: lượng nước bù cho bệnh nhân sẽ dựa trên số lần tiêu chảy phân lỏng.

Bảng: Lượng dịch được đề nghị cung cấp cho bệnh nhân

·         Thuốc chống co thắt:

–  Nhóm opioid là nhóm chính trị tiêu chảy, tác dụng bằng cách giảm nhu động ruột như loperamide, diphenoxylate, codein.

–  Chống chỉ định:Giảm nhu động ruột có thể gây nguy hại cho những bệnh nhân bị tiêu chảy do kiết lỵShigella, Salmonella và các chủng E. coli tiết độc tố vì kéo dài tiếp xúc độc tố với niêm mạc ruột gây phá huỷ niêm mạc ruột.Opioid cũng không nên dùng ở trẻ nhỏ vì gây tắc ruột và trướng bụng nặng.

–  Loperamide là 1 thuốc opioid điều trị tiêu chảy rất hiệu quả cho trẻ lớn và người lớn. Thuốc có tác dụng ức chế và làm chậm nhu động ruột, kéo dài thời gian di chuyển của nước và chất điện giải, làm tăng độ quánh, giảm mất nước và chất điện giải. Dặn bệnh nhân uống nhiều nước để bù dịch. Có thể dùng gói bột pha dung dịch bù nước. Loperamid không nên sử dụng cho trẻ dưới 12 tuổi với tiêu chảy cấp.Ngưng sử dụng nếu không có cải thiện lâm sàng sau 48 giờ. Do loperamide chủ yếu chuyển hóa ở gan, cần theo dõi độc tính thần kinh trung ương ở bệnh nhân suy gan. Không sử dụng thuốc nếu sốt cao hoặc đi tiêu ra máu vì nó có thể làm kéo dài bệnh nguy hiểm.

–  Loperamide/simethicone có thể cải thiện triệu chứng ở những bệnh nhân tiêu chảy lỏng. Phối hợp 2mg loperamide và 125mg simethicone trong mỗi viên giúp giảm nhanh và hoàn toàn tiêu chảy và đầy hơi hơn dùng đơn độc từng thuốc. Uống 2 viên lần đầu, và bổ sung một viên sau mỗi lần tiêu chảy. Tối đa 4 viên/ngày (3 liều).

–  Diphenoxylat/ atropin (Co-phenotrope): Thuốc kết hợp Diphenoxylate hydrochloride 2,5mg và atropin sulfat 0,025mg có tác dụng ức chế sự thúc đẩy và vận động quá mức của ống tiêu hóa. Có thể sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ bù nước và trị tiêu chảy ở những bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên.

–  Morphin: Morphin và các dẫn chất, đã nằm trong phác đồ điều trị tiêu chảy từ nhiều năm. Nền tảng lí thuyết trị tiêu chảy của morphin và các dẫn chất gây nghiên khác như codein là làm chậm nhu động ruột, trên thực tế, táo bón là một tác dụng thường gặp của nhóm thuốc này. Tuy nhiên, liều trong hầu hết các chế phẩm OTC không chắc sẽ tạo ra được hiệu quả mong muốn.

·         Thuốc trị tiêu chảy kháng tiết

–  racecadotril dùng rộng rãi tại châu Âu dường như dung nạp tốt hơn và hiệu quả tương tự loperamide.

–  bismuth subsalicylate là một lựa chọn an toàn ở bệnh nhân tiêu chảy do viêm và sốt.

·         Chất có tác dụng hấp thụ, tạo khối phân:

–  Không đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng chất có tác dụng hấp thụ như kaolin/pectin, diosmectite, than hoạt tính, methylcellulose hay attapulgite cho tiêu chảy cấp.

–  Kaolin (nhôm silicate hydrat): được sử dụng như một liệu pháp trị tiêu chảy truyền thống trong nhiều năm qua. Kaolin có khả năng hút nước, do đó hút cả các chất độc và vi khuẩn lên bề mặt của nó, từ đó loại chúng ra khỏi ruột. Tuy nhiên, về sau người ta đã chứng minh đây không phải cơ chế cho tác dụng này và cho đến nay hiệu quả của nó cũng còn là một câu hỏi.

–  Diosmectite: một sản tự nhiên có thành phần nhôm và magie silicate là chủ đề của một số nghiên cứu, nhưng tỷ số hiệu quả/an toàn là trung bình. Ở trẻ em, diosmectite không cho thấy hiệu quả giảm mất nước; nó không được WHO khuyến cáo dùng cho tiêu chảy cấp ở trẻ. Tuy nhiên, nó làm giảm số lần tiêu chảy; vì vậy có thể là liệu pháp bổ sung với bổ sung dịch ở trẻ.

·         Men vi sinh:Lactobacillus acidophilus, Bacillus subtilis, Saccharomycesboulardii.Một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng khi sử dụng cùng với liệu pháp bù nước, các chế phẩm sinh học này sẽ làm giảm bớt số lần đi tiêu và rút ngắn thời gian tiêu chảy do nhiễm trùng. Men vi sinh kích thích hệ thống miễn dịch và cạnh tranh gắn vào các vị trí gắn trên tế bào nội mạc tiêu hoá.

·         Bổ sung kẽm đường uống: có thể làm giảm thời gian bị tiêu chảy ở trẻ 6 tháng đến 5 tuổi – những trẻ suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ cao thiếu kẽm, đặc biệt các nước đang phát triển. Liều 20mg/ngày trong 10 ngày ở trẻ em. Cần thêm nghiên cứu để đánh giá lợi ích của bổ sung kẽm ở người lớn.

·         Thuốc kháng nôn (xem bài Nôn): có thể được dùng để giúp dung nạp tốt bổ sung dịch đường uống ở trẻ em trên 4 tuổi bị nôn.

·         Giảm đau hạ sốt:

–  Sốt trên 39 độ hoặc khi nhiệt độ tăng kèm triệu chứng khó chịu ở trẻ, có thể dùng thuốc hạ sốt như paracetamol và metamizole.

–  Đau bụng dạng chuột rút là triệu chứng phổ biến tiêu chảy thẩm thấu (tăng quá mức khí trong ruột) và đau mót, thường là ở tiêu chảy cấp liên quan đến lỵ do Shigella. Cần giảm chế độ ăn uống của các sản phẩm sữa, chỉ định thuốc có tác dụng giảm đau – acetaminophen và metamizole – có lợi cho bệnh nhân.Không nên chỉ định thuốc chống co thắt (scopolamine) và các thuốc chống sinh khí (simethicone).

·         Kháng sinh:

–  Tiêu chảy nước: thường không cần thiết ở bệnh nhân tiêu chảy lỏng, nhẹ vì hầu hết các trường hợp tiêu chảy cấp là tự hết và gây bởi virus, trừ trường hợp đang có dịch dịch tả. Việc lạm dùng kháng sinh có thể gây đề kháng, diệt các vi khuẩn có lợi ở đường tiêu hoá, làm tăng đột biến C. difficile.

–  Tiêu chảy kèm máu:Kháng sinh được dùng ngay trong trường hợp tiêu chảy kèm máu như nhiễm trùng do Shigella hoặc các trường hợp nặng của Salmonella hoặc Campylobacterhoặc trong các đợt dịch bệnh. Trong những trường hợp này ciprofloxacin, azithromycin, cefixim có thể được sử dụng. Kháng sinh có thể được cân nhắc dùng ở bệnh nhân trên 65 tuổi, suy giảm miễn dịch, bệnh nặng.

·         Với tiêu chảy gây ra do kháng sinh: cần dừng kháng sinh. Trong trường hợp nghiêm trọng hoặc C. difficile bị nghi ngờ hoặc phát hiện trong phân, điều trị có thể khởi đầu bằng metronidazole hoặc vancomycin uống.

·         Tránh uống nước có ga hoặc thức uống nhiều đường vì đường có thể kéo dịch vào lòng ruột làm tình trạng tiêu chảy nặng thêm.

·         Bú mẹ và bú bình nên được tiếp tục ở trẻ. Mức độ tiêu chảy và thời gian tiêu chảy không bị ảnh hưởng bởi việc tiếp tục dùng sữa.

·         Cung cấp liên tục dinh dưỡng là quan trọng bằng các bữa ăn nhỏ thường xuyên ngay khi bệnh nhân dung nạp.

·         Tránh các loại thực phẩm béo

·         Rửa tay sạch, ăn chín, uống sôi.

2.      Barr W et al (2014). Acute Diarrhea in Adults. Am Fam Physician. 2014 Feb 1;89(3):180-189

3.      Shane AL et al. (2017). 2017 Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea. Clinical Infectious Diseases, 65(12), e45-e80.

4.      HAS – Medical, Economic and Public Health Assessment Division (2013). SMECTA, powder for oral solution in sachets. Transparency committee.

5.      Kátia GB et al. Acute diarrhea: evidence-based. Jornal de Pediatria. Volume 91, Issue 6, Supplement 1, November–December 2015, Pages S36-S43

6.      Regina la Rocque et al. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-limited countries. Uptodate