Tháng mười 29, 2017

Phần mềm tính toán chuyển đổi liều thuốc giảm đau opioid

Dịch: Trần Thị Quyên

Biên tập: ThS.DS. Phan Đặng Thục Anh, TS.DS. Võ Thị Hà – Trường ĐH Y Dược Huế

Để chuyển đổi liều giữa các thuốc giảm đau opioid, dược sĩ, bác sĩ có thể dùng phần mềm chuyển đổi sau: clinicalc.com

Bước 1: Nhập tổng liều opioid 24h và đường dùng vào ô “From”, nếu dùng phối hợp nhiều opioid thì có thể dùng dấu + để bổ sung.

Bước 2: Nhập loại opioid mới muốn chuyển sang vào ô “To” (liều và đường dùng)

Bước 2: Chọn tỷ lệ dung nạp chéo giữa các opioid. Thường tỷ lệ này là 25-50%, tức liều chuyển đổi mới sẽ giảm 25-50% so với liều tương đương để giúp BN dung nạp mới thuốc opioid mới.

Bước 3: Nhấn “Calculate” sẽ cho ra kết quả.

Bước 4: Kết quả hiện ra như hình dưới. Tức liều giảm đau tương đương là tiêm IV/IM fentanyl 220mcg. Trong bảng opipid breakdown có trình bày cụ thể tính toán chuyển đổi.

Dưới đây là kiến thức chung trước khi dùng phần mềm trên.

Đôi nét về phương pháp tính toán

Việc chuyển đổi thuốc giảm đau sử dụng trong cách tính toán này là dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội đau Hoa kỳ (APS) và các bài báo liên quan đến liều của thuốc giảm đau.

Ngay khi có thể, các nghiên cứu về liều dùng thuốc mạn tính bao gồm những chuyển đổi liều hai chiều và chuyển đổi phụ thuộc liều, được sử dụng để tham khảo.

Nhìn chung, những dữ liệu liên quan đến việc chuyển đổi liều dùng của thuốc giảm đau vẫn còn thiếu, đồng thời sự biến đổi giữa các bệnh nhân là rất lớn. Vì lý do đó, đánh giá tình trạng lâm sàng hợp lí, sử dụng phác đồ điều trị giảm đau cấp cứu và điều chỉnh liều dùng là vô cùng quan trọng

Là một bác sĩ, cần lưu ý rằng, việc chuyển đổi thuốc giảm đau và bảng hướng dẫn chuyển đổi có những hạn chế rất lớn. Mặc dù bảng hướng dẫn chuyển đổi thuốc giảm đau là hướng dẫn tham khảo tốt nhất hiện nay, nhưng cũng cần lưu ý đến những giới hạn của nó:

Những nghiên cứu về liều đơn: Những nghiên cứu ban đầu về thuốc giảm đau là dựa trên liều đơn, mà không dựa trên trường hợp dùng thuốc mạn tính. Do sự tích lũy thuốc, thời gian bán thải, khả năng dung nạp và chất chuyển hóa có hoạt tính, những nghiên cứu sau đó trong các trường hợp dùng thuốc mạn tính thường biến đổi rất lớn so với dữ liệu gốc về liều đơn.

– Chuyển đổi 2 chiều: Khi chuyển đổi giữa các thuốc cụ thể trong nhóm opioid, hướng dẫn chuyển đổi (ví dụ như từ morphin sang hydromorphone và ngược lại) sẽ đưa ra một tỉ lệ chuyển đổi khác nhau. Những sự khác nhau 2 chiều này sẽ không được mô tả trong bảng thuốc giảm đau truyền thống.

Chuyển đổi phụ thuộc liều: Tỉ lệ chuyển đổi của những thuốc giảm đau opioid nhất định có thể phụ thuộc vào liều dùng của opioid dùng ban đầu. Trong trường hợp chuyển đổi từ morphine sang methadone, tỉ lệ hiệu lực của methadone so với morphine liều thấp là 4:1, tuy nhiên tỉ lệ này lên tới 12:1 trên những bệnh nhân chuyển đổi từ morphine liều cao.
Dung nạp chéo: Rất nhiều nguồn tham khảo đưa ra một sự giảm dung nạp chéo trong khoảng từ 25-50% khi chuyển đổi giữa những opioid khác nhau. Trên những bệnh nhân có nhu cầu cao về opioid thì sự khác nhau trong khoảng 25% – 50% có thể là một sự khác biệt rất lớn.
Những sự không nhất quán của thuốc giảm đau: Có một sự khác nhau đáng kể trong bảng liều dùng của thuốc giảm đau, thậm chí với cả những thuốc được FDA chấp nhận cũng không có được sự thống nhất. Sự khác nhau này là do kết hợp những dữ liệu cũ (nghiên cứu liều đơn) và sự khan hiếm dữ liệu về nghiên cứu liều dùng mạn tính.
Yếu tố bệnh nhân: Không có bảng dữ liệu nào về thuốc giảm đau xem xét những đặc điểm cụ thể của bệnh nhân, như: chức năng gan, thận ban đầu và tuổi. Bên cạnh đó, chuyển hóa và thải trừ giữa các opioid là khác nhau, do đó, việc thay thuốc sẽ dẫn tới thay đổi hiệu lực tương ứng của thuốc.

Sự giảm dung nạp chéo

Khi chuyển đổi giữa các opioid, việc này có thể đánh giá quá cao hiệu lực của opioid mới do sự dung nạp chéo không hoàn toàn. Sự dung nạp chéo không hoàn toàn có thể xảy ra do sự thay đổi trong liên kết với opioid. Không có khuyến cáo dựa trên bằng chứng nào về một sự giảm thích hợp. Hướng dẫn của Hiệp hội đau Hoa kỳ và hầu hết các chuyên gia về đau đều khuyến cáo có thể giảm liều trong khoảng từ 25-50% khi chuyển đổi giữa các opioid và đồng thời cần xem xét đến sự giảm dung nạp chéo ít hoặc không giảm dung nạp chéo trên những bệnh nhân có kiểm soát cơn đau kém.

Liều dùng opioid giảm đau mạnh

Đối với những bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau tác dụng kéo dài (SR, thuốc điều trị qua da), được khuyến cáo dùng một liều tạo tác dụng giảm đau nhanh. Nhìn chung, dạng phóng thích trung bình của cùng một opioid thường được sử dụng (ví dụ, morphine giải phóng trung bình được dùng với morphine giải phóng kéo dài). Liều tạo tác dụng giảm đau nhanh nên vào khoảng 5-15% so với liều dùng giảm đau cơ bản dùng cho bệnh nhân trong 24 giờ. Đối với bệnh nhân nội trú, liều dùng giảm đau nhanh này có thể được tiêm IV mỗi 15-30 phút. Liều dùng đường uống cũng được đề xuất khi cần thiết, dùng giữa các khoảng đưa liều dùng bình thường (thường là mỗi 4 giờ). Như đã đề cập phía trên, bảng liều thuốc giảm đau là không chính xác, nên sự sẵn có của liều tạo tác dụng nhanh là rất quan trọng.

Điều chỉnh liều dùng opioid

Do bảng về liều dùng thuốc giảm đau là không chính xác, nên việc điều chỉnh liều để thu được hiệu quả tối ưu là cần thiết. Hầu hết các khuyến cáo đều gợi ý điều chỉnh liều tăng hoặc giảm 25-50% so với liều dùng của ngày trước đó. Trên những bệnh nhân dùng dạng thuốc tác dụng kéo dài (SR), liều tác dụng nhanh trong ngày dùng trước đó có thể được thêm vào chế độ dùng thuốc tác dụng kéo dài của bệnh nhân. Do fentanyl thẩm thấu qua da tạo ra một sự khởi phát chậm và tác dụng đỉnh chậm, nên xem xét điều chỉnh mỗi 3 ngày một lần.