Tháng chín 27, 2016

Tổng quan về hiệu quả và an toàn của Quinvaxem từ các dữ liệu trong y văn (bài rút ngắn)

Tổng quan về hiệu quả và an toàn của Quinvaxem từ các dữ liệu trong y văn (bài rút ngắn)

TS.DS. Võ Thị Hà, giảng viên ĐH Y Dược Huế

Thông tin liên lạc: Thi Ha VO, Equipe ThEMAS, Labo TIMC-IMAG, 38700 La Tronche, France. Email: [email protected]

Vắc xin Quinvaxem còn gọi là vắc xin “5 trong 1” là vắc xin phối hợp gồm giải độc tố vi khuẩn bạch hầu (BH), uốn ván (UV), vi khuẩn ho gà bất hoạt toàn tế bào (HG), kháng nguyên vi rút viêm gan B (VGB) và kháng nguyên vi khuẩn Haemophilus influenzae type b (Hib) phòng hai bệnh chính là viêm phổi và viêm màng não.

1. Phương pháp tra cứu thông tin của Quinvaxem trong y văn như thế nào ?

Hiện nay, chủ đề về an toàn và hiệu quả của Quinvaxem đang được cộng đồng quan tâm, là một dược sĩ chuyên về dược lâm sàng, đang học nghiên cứu sinh năm cuối tại Pháp, với điều kiện tiếp cận các cơ sở dữ liệu y khoa đầy đủ, tôi đã giành ra trọn vẹn hơn 2 tuần để tổng hợp các thông tin liên quan đến Quinvaxem trong y văn. Thủ thuật tìm kiếm thông tin bằng cách sử dụng từ khóa “Quinvaxem” trên cơ sở dữ liệu y khoa nổi tiếng Pubmed thu được 8 nghiên cứu liên quan.

2. Có những nghiên cứu nào liên quan đến Quinvaxem ?

Có 8 nghiên cứu chính liên quan đến Quinvaxem đã được xác định. Sau khi hoàn thành các nghiên cứu Penta 001 (tại Thổ Nhĩ Kỳ), Penta 002 (tại Argentina), Penta 004 (tại Nam Phi), 005 (tại Salvador) tiến hành trên 150-360 trẻ dùng Quinvaxem, dựa trên các dữ liệu an toàn – hiệu quả thu được từ 4 nghiên cứu này, Quinvaxem nhận được chứng chỉ “tiền chất lượng” của Tổ chức y tế thế giới (WHO). Sau đó, một nghiên cứu hậu mãi Penta PMS được tiến hành nhằm thu thập chủ động các tác dụng có hại (TDCH) khi sử dụng Quinvaxem trên một quần thể lớn gồm 3.000 trẻ tại Guatemala. Nghiên cứu Penta 006 (Ấn Độ) và Penta 008 (Việt Nam) được tiến hành để thử tính hiệu quả/an toàn của Quinvaxem trước khi phê duyệt dùng Quinvaxem rộng rãi tại Ấn Độ và Việt Nam. Nghiên cứu Penta 007 tại Phillipine để thử khả năng chuyển đổi vaccin khác sang Quinvaxem.

3. Bằng chứng liên quan đến hiệu quả của Quinvaxem như thế nào ?

Hiệu quả về sinh miễn dịch của Quinvaxem được đánh giá bằng cách đo nồng độ kháng thể kháng kháng nguyên đặc hiệu ở trẻ trước và sau khi tiêm đủ liều (3 liều) vắc xin hoặc sau khi tiêm liều tăng cường (liều thứ 4). Quinvaxem cho thấy có tác dụng sinh miễn dịch cao. Một tháng sau khi được tiêm vắc xin, trên 97% trẻ có đủ kháng thể để phòng bệnh HB-HG-UV và Hib và 91-98% trẻ có khả năng phòng bệnh VGB [1].

4. Bằng chứng liên quan đến an toàn của Quinvaxem như thế nào ?

Tính an toàn và khả năng dung nạp được đánh giá trong tất cả các nghiên cứu lâm sàng. Các TDCH không nghiêm trọngcũng tương tự như các loại vaccin khác bao gồm: các phản ứng tại chỗ (đỏ, chai cứng da nơi tiêm, đau); các phản ứng trên hệ thống (sốt, ngủ li bì, tiêu chảy, dễ kích thích, khóc bất thường, khóc dai dẳng…).

Mọi người đang quan tâm đến thông tin liên quan đến tác dụng có hại nghiêm trọng (TDCHNT) và tử vong, nên tôi sẽ phân tích kỹ dữ liệu này. TDCHNT là những trường hợp gây tử vong, các bệnh đe dọa tính mạnh, khuyết tật vĩnh viễn, đòi hỏi nhập viện hay kéo dài thời gian nằm viện [2]. Kết quả của nghiên cứu Penta PSM chỉ giới thiệu tại Hội nghị dưới dạng bài tóm tắt ngắn, thiếu một số thông tin nên tôi loại nghiên cứu này trong số liệu tổng hợp. Trong 7 nghiên cứu (Penta 001, 002, 004, 005, 006, 007, 008) tiến hành trên 1.568 trẻ với 4.159 mũi tiêm Quinvaxem, có 51 TDCHNT (tương ứng 12 ca/1.000 mũi tiêm) và trong đó có 4 TDCHNT liên quan đến dùng vắc xin (tương ứng 0,96 ca/1.000 mũi tiêm) và 4 trường hợp tử vong (tương ứng 0,96 ca/1.000 mũi tiêm) và 0 trường hợp tử vong được cho là có liên quan đến dùng vắc xin (0%). Các trường hợp TDCHNT được đánh giá là liên quan đến dùng vắc xin là viêm tiểu phế quản, co giật, giảm đáp ứng – giảm trương lực, tăng huyết áp, kích thích. Các TDCHNT khác bao gồm: viêm phổi-phế quản do vi rút, viêm phổi, nhiễm virus hô hấp hợp bào, viêm tiểu phế quản, nhiễm khuẩn do virus, thiếu máu, trào ngược dạ dày thực quản. Như vậy, TDCHNT và tử vong đều đã được ghi nhận trong y văn, tuy nhiên tỷ lệ gặp TDCHNT được cho là do vaccin rất thấp (chưa đến 1 ca trên 1.000 mũi tiêm) và không có trường hợp tử vong nào được xác định là do vaccin.

Bảng 1 tổng hợp các thông tin về an toàn Quinvaxem trong các nghiên cứu.

Bảng 1. Thông tin về an toàn Quinvaxem trong các nghiên cứu.

STT	Nghiên cứu quốc gia tác giả (năm)	Lịch tiêm	SL trẻ	SL trẻ/nhóm chứng	TDCHNT	TDCHNT do vaccin	Tử vong	Tử vong do vaccin
1	Penta 001 Thỗ Nhĩ Kì Kanra G at al. (2006) [3]	2-3-4 tháng	152	151	0	0	0	0
2	Penta 002 Argentina Gentile A et al. (2011) [4]	2-4-6 tháng	218	–	26	1	1	0
3	Penta 004 Nam Phi Aspinall S et al. (2012) [5]	6-10-14 tuần	360	–	9	0	2	0
4	Penta 004 Nam Phi Aspinall S et al. (2012) [5]	18+3 tháng (liều tăng cường)	227	–	–	–	–	–
5	Penta 005 Salvador Suarez E at al. (2010) [6]	Liều tăng cường, tiêm tại tháng thứ 15-24	150	149	0	0	0	0
6	Penta SPM Guatemala Asturias EJ at al. (2011) [7]	2-4-6 tháng	3.000	–	–	–	–	–
7	Penta 006 Ấn Độ Eregowda A et al (2014) [8]	6-10-14 tuần tuổi	161	–	3	0	KR	KR
8	Penta 007 Philippin Capedinga MRZ et al. (2014) [9]	6-10-14 tuần tuổi	400	200	2	0	1	0
9	Penta 008 Vietnam Huu et al (2012) [10]	2-3-4 tháng	131	–	11	0	0	0
Tổng					51	4	4	0

5. Các dữ liệu an toàn tại một số nước trên thế giới ra sao ?

Vắc xin Quinvaxem do hãng Berna Biotech, Hàn Quốc sản xuất, đạt tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và được WHO khuyến cáo sử dụng từ năm 2006. Tính tới năm 2013, hơn 400 triệu liều vắc xin Quinvaxem đã được sử dụng ở 91 quốc gia. Vaccin Quinvaxem cũng là vaccin 5 trong 1 được sử dụng nhiều nhất trên thế giới. Các vaccin 5 trong 1 khác như Pentavac, Easyfive-TT, Shan5 chỉ được sử dụng với khoảng 24-55 triệu liều.

Hội tư vấn toàn cầu về an toàn vắc xin (GACVS) vào 6/2013 về an toàn của Quinvaxem đã báo cáo tình hình an toàn khi sử dụng Quinvaxem tại 4 nước châu Á: Bhutan, Sri Lanka, Ấn Độ và Việt Nam [11]. Ở cả 4 nước đều phát hiện rải rác một số trẻ gặp TDCHNT hay tử vong nên cơ quan chức năng cùng WHO đã cho tạm dừng sử dụng Quinvaxem một thời gian để tiến hành điều tra, đánh giá kịp thời. Tại Việt Nam, Quinvaxem được đưa vào chương trình TCMR từ 6/2010. Dữ liệu về hiệu quả và an toàn của Quinvaxem cũng đã được đánh giá sơ bộ trên 113 trẻ trước khi Quinvaxem được đưa vào dùng rộng rãi [10]. Từ 6/2010 đến 5/2013 (3 năm) có 43 TDCHNT, trong đó 27 ca tử vong được báo cáo sau khi dùng Quinvaxem. Do đó, cơ quan chức năng cho dừng tiêm Quinvaxem vào 6/2013 mà mời các chuyên gia WHO cùng các chuyên gia Việt Nam đánh giá các trường hợp nói trên. Kết quả đánh giá độc lập của WHO cho thấy dường như 9 trường hợp hồi phục có thể là những phản ứng liên quan đến vắc xin, hiếm gặp những đã biết trong y văn. Các trường hợp TDCHNT khác, bao gồm cả tử vong được báo cáo ở VN là hoặc trùng hợp với các vấn đề sức khỏe ngẫu nhiên nhưng không liên quan đến Quinvaxem hoặc các trường hợp mà thông tin thu được không cho phép đưa ra quyết định khẳng định. Tuy nhiên, những ca tử vong và nghiêm trọng này không có các yếu tố có thể liên quan đến dùng vaccin[12]. Hai tháng sau, vào 7/2013, WHO tiếp tục cập nhật khẳng định chất lượng của các lot vaccin [13]. Đến tháng 11/2013, vaccin này được đưa vào tiêm tiếp cho trẻ [14]. Và cho từ 2013 đến nay đã có khoảng 24,9 triệu liều Quinvaxem đã sử dụng với trung bình 4,5 triệu liều/năm cho 1,5 triệu trẻ [15].

Như vậy, với các dữ liệu và đánh giá của các chuyên gia của nước sở tại phối hợp cùng các chuyên gia của WHO tại 4 nước đều đi đến kết luận thống nhất là các trường hợp tử vong hoặc là do trùng hợp với các vấn đề sức khỏe ngẫu nhiên nhưng không liên quan đến Quinvaxem hoặc là thông tin lâm sàng thu được không cho phép đưa ra quyết định khẳng định, trong khi lợi ích mang lại của Quinvaxem là vượt trội hơn so với nguy cơ, nên ở cả 4 nước đều cho phép dùng lại Quinvaxem.

6. Những lập luận nào chứng tỏ Quinvaxem là an toàn tại Việt Nam ?

Thứ nhất, dựa vào kết luận đánh giá của các Hội đồng tư vấn chuyên môn đối với các trường hợp gặp TDCHNT và tử vong tại Việt Nam. Theo báo cáo của Cục dự phòng – BYT [16], trong thời gian từ 1/1/1015 đến 20/9/2015, có 32 trường hợp TDCHNT trong đó 16 tử vong được ghi nhận từ nhiều loại vaccin khác nhau, trong đó có 16 TDCHNT và 8 tử vong sau khi tiêm Quinvaxem. Trong số 32 trường hợp đã được Hội đồng tư vấn chuyên môn đánh giá (Hội đồng cấp tỉnh) kết luận 10 trường hợp do trùng hợp ngẫu nhiên (chiếm 31%), trong đó có 09 trường hợp tử vong và 01 trường hợp hồi phục; 15 trường hợp do sốc phản vệ/phản ứng quá mẫn và phản ứng sau tiêm vaccin đã hồi phục (chiếm 47%) và 7 trường hợp tử vong không rõ nguyên nhân (chiếm 22%), căn nguyên đột tử thường gặp ở trẻ 2-4 tháng tuổi. Đây là thống kê chung cho nhiều loại vắc xin, báo cáo không cung cấp thông tin chi tiết liên quan cụ thể đến Quinvaxem. Tới đây Bộ Y tế sẽ thành lập một hội đồng chuyên môn với sự tham gia của các chuyên gia đầu ngành của y tế đánh giá lại các kết luận của hội đồng tuyến tỉnh sau đó sẽ đưa ra quyết định [17]. Tất cả các thông tin này đều được đăng công khai trên trang web của Cục dự phòng – BYT.

Thứ hai, dựa trên so sánh dữ liệu về an toàn của Quinvaxem với nhiều tiêu chí khác nhau. Vì không tìm được số liệu chính xác về số TDCHNT và tử vong trong thời gian từ khi bắt đầu dùng Quinvaxem năm 2007 đến nay (9/2015). Nên sẽ thử tính ước lượng con số này từ các dữ liệu thu được. Từ năm 2007 đến 1/2014 có 63 ca tử vong [18] sau dùng Quinvaxem và trong 9 tháng từ 1/2015 đến 9/2015 có 8 tử vong. Giả sử tỷ lệ gặp TDCHNT và tử vong của năm 2014 tương tự năm 2015 thì sẽ có khoảng 11 ca tử vong năm 2014. Vậy tổng số có khoảng 82 ca tử vong tương ứng với khoảng 24,9 triệu liều Quinvaxem dùng từ năm 2007 đến 9/2015.

– So sánh tỷ lệ gặp tử vong trong các nghiên cứu và tỷ lệ gặp thực tế tại Việt Nam

Trong các nghiên cứu, tương ứng có 0,96 ca tử vong/1.000 mũi tiêm và không có trường hợp tử vong được cho là có liên quan đến dùng vắc xin. Tại Việt Nam, với khoảng 24,9 triệu mũi tiêm có khoảng 82 ca tử vong tương ứng 0,0033 ca tử vong/1.000 mũi tiêm và cũng không có ca tử vong nào được cho là do vắc xin. Như vậy, tỷ lệ bị TDCHNT và tử vong trên thực tế tại Việt Nam thấp hơn rất nhiều lần trong các nghiên cứu lâm sàng (thấp hơn 290 lần) và đều không có ca nào được khẳng định là do vaccin.

– So sánh tỷ lệ tử vong của trẻ sau tiêm Quinvaxem và tỷ lệ tử vong của trẻ do tất cả các nguyên nhân

Tỷ lệ tử vong trẻ trên 1 tháng tuổi và dưới 1 tuổi (khoảng tuổi tiêm 3 liều Quinvaxem) là 0,0125/ngày/1.000 trẻ [19]. Nếu bao gồm tất cả các nguyên nhân gây tử vong, dự kiến có khoảng 104 trẻ tử vong có thể xuất hiện với 8,3 triệu trẻ vào ngày tiêm vắc xin, do tình cờ. Trên thực tế chỉ có 82 trẻ tử vong. Như vậy, tỷ lệ tử vong của trẻ sau tiêm Quinvaxem nhỏ hơn tỷ lệ tử vong của trẻ tử vong do tất cả các nguyên nhân. Theo Cục dự phòng – BYT, hàng ngày ước tính ở Việt Nam có khoảng 70 trẻ em dưới 1 tuổi bị tử vong không rõ nguyên nhân hoặc do các nguyên nhân khác nhau. Nếu các dấu hiệu của bệnh chưa được phát hiện tại thời điểm tiêm chủng thì rất dễ có sự trùng hợp giữa thời điểm bệnh tiến triển và tiêm chủng, vì thế các dấu hiệu bất thường và tử vong sau tiêm rất dễ bị quy kết sai lầm là do tiêm chủng.

– So sánh tỷ lệ tử vong của trẻ khi tiêm Quinvaxem trong chương trình TCMR và tỷ lệ tử vong của trẻ khi tiêm dịch vụ

Việc sử dụng 2 loại vaccin Infanrix Hexa và Pentaxim tại các cơ sở tiêm chủng dịch vụ chỉ bằng 8% so với vaccin Quinvaxem. Cho đến nay, chúng ta chưa ghi nhận trẻ tử vong do tiêm vắc-xin dịch vụ. Việt Nam đã dùng 24,9 triệu mũi Quinvaxem và có khoảng 82 trẻ tử vong, như vậy cần có ít nhất 304.000 mũi tiêm mới phát hiện 1 trẻ tử vong. Vì vậy, với 100.000-200.000 mũi tiêm vô bào dịch vụ/năm chưa phát hiện ca tử vong nào cũng không loại trừ khả năng là số mũi tiêm dịch vụ chưa đủ lớn để phát hiện một ca tử vong [20]. Thêm vào đó, gần đây, bởi vì ho gà có xu hướng xuất hiện ở các trẻ vị thành niên mặc dù đã được dùng vaccin vô bào dịch vụ ở nhiều nước khi còn nhỏ đã làm các nhà lâm sàng đặt câu hỏi về khả năng bảo vệ dài hạn của vaccin vô bào là không đủ. Nên những cuộc thảo luận đang diễn ra ở nhiều nước quanh chủ đề là có nên quay lại dùng vaccin toàn tế bào ở những nước đã dùng vaccin vô bào hay không [8].

– So sánh nguyên nhân tỷ lệ tử vong sau tiêm vaccin tại Mỹ

FDA và Viện thuốc Hoa Kỳ (Institute of Medicine – IOM) xem xét 206 ca tử vong báo cáo với trong suốt 1990-1991. Chỉ có một ca tử vong được tin là do vắc xin. Bệnh nhân nữ 28 tuổi chết do hội chứng Guillain-Barré sau khi tiêm vaccin uốn ván. IOM kết luận hầu hết các ca tử vong báo cáo là ngẫu nhiên và không do tiêm vắc xin.

7. So sánh Quinvaxem với các loại vaccin khác thì thế nào ?

Có nhiều lựa chọn vaccin có thể thay thế cho Quinvaxem như dùng vaccin phối hợp “3 trong 1”, “4 trong 1”, “5 trong 1” hay “6 trong 1” khác. Tuy nhiên, trong khuôn khổ của bài báo này, chỉ tập trung tổng hợp dữ liệu về an toàn và hiệu quả của Quinvaxem. Một vaccin nếu được chứng mình là đủ hiệu quả và an toàn qua các thử nghiệm lâm sàng thì mới được cấp phép sử dụng đại trà. Còn việc lựa chọn loại vaccin nào sử dụng cho cá nhân hay cho cộng đồng lại phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như hiệu quả, an toàn, kinh tế, sự sẵn có, tổ chức.

8. Tương quan lợi ích và nguy cơ của Quinvaxem thế nào ?

Cần đánh giá nguy cơ khi dùng vaccin Quinvaxem trong mối tương quan với những lợi ích mà vaccin có thể mang lại trong việc phòng bệnh. Tôi xin tổng hợp ngắn gọn một số thông tin liên quan đến các bệnh mà Quinvaxem có tác dụng phòng bệnh.

Bạch hầu: Do thực hiện tốt việc tiêm vắc-xin bạch hầu nên tỷ lệ mắc bạch hầu ở Việt Nam đã giảm dần từ 3,95/100.000 dân năm 1985 xuống 0,14/100.000 dân năm 2000 [21]. Tỷ lệ tử vong đối với bạch hầu trung bình từ 5%–10 [22]. Hiện nay, Việt Nam sau nhiều năm chỉ ghi nhận dưới 10 ca nhờ tiêm phòng vắc xin, nay đang phải đối mặt với nguy cơ bệnh bạch hầu, số mắc bệnh hàng năm chỉ trong 9 tháng đầu năm 2015 đã ghi nhận 9 trường hợp mắc, tăng so với cùng kỳ năm 2013 (2 ca) và 2014 (6 ca) [23]. Dịch bạch hầu đang bùng phát tại Lào với gần 600 ca, 11 người tử vong. Bộ Y tế Việt Nam lo ngại nguy cơ rất lớn dịch lây truyền sang các khu vực thôn bản vùng biên giới [24].

Ho gà: Tại Việt Nam, mặc dù số mắc ho gà trong những năm gần đây đã giảm hàng trăm lần so với trước khi triển khai vắc xin, song trong năm 2013 còn ghi nhận 54 ca ho gà rải rác trên toàn quốc tương ứng tỷ lệ mắc 0,06/ 100.000 dân. Tuổi mắc bệnh chủ yếu là trẻ dưới 1 tuổi (chiếm 39% số ca ho gà năm 2013). Từ đầu năm 2015 đến nay, riêng bệnh viện Nhi Trung Ương đã có gần 300 trường hợp mắc bệnh ho gà nhập viện và có 2 trường hợp tử vong. Trong đó có nhiều trẻ khoảng trên dưới 3 tháng tuổi, đa số nhóm tuổi này mắc bệnh ho gà nặng và chưa được tiêm vaccin hoặc tiêm nhưng chưa đầy đủ [25].

Uốn ván: Bệnh viện bệnh nhiệt đới, HCM đã điều trị cho 2422 bệnh nhân bị uốn ván trên 1 tuổi giữa 4/1993 đến 12/2002. Trong thời gian này Việt Nam đang triển khai dùng vaccin phòng uốn ván. Tỷ lệ trẻ dưới 10 tuổi nhập viện vì uốn ván giảm từ 11,1 xuống còn 5,6% trong vòng 10 năm (P = 0.002). Tỷ lệ tử vong cũng giảm từ 28% năm 1994 còn 10% năm 2002. Sự giảm đáng kể tỷ lệ mắc uốn ván xảy ra ở nhóm tuổi được chương trình TCMR nhắm đến (vì vaccin uốn ván trong chương trình TCMR có khả năng phòng bệnh trong 10 năm). Tỷ lệ tử vong của uốn ván từ 10 – 90% [26].

Viêm gan B: Việt Nam là nước có tỷ lệ hiện mắc viêm gan B cao; ước tính có khoảng 8,6 triệu người nhiễm vi rút viêm gan B [27]. Đây là nguyên nhân chính gây ra tới hơn 80% các ca bệnh về gan và ung thư gan [28]. Tiêm chủng vaccin viêm gan B cho tất cả trẻ sơ sinh đã được triển khai từ năm 2003. Tỷ lệ bao phủ của vaccin viêm gan B năm 2012 là 97%. Theo một cuộc khảo sát năm 2011, chỉ còn 2% trẻ dưới 5 tuổi bị nhiễm vi rút viêm gan B [27].

Bệnh liên quan đến Hib: Trên toàn quốc, mỗi năm có 5.107 ca nhập viện vì viêm phổi do H. influenzae ở trẻ dưới 5 tuổi. Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng, Hib là căn nguyên gây tỉ lệ viêm màng não xâm lấn do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi: 22,9 ca trên 100.000 trẻ. Nhóm tuổi có tỉ lệ mắc bệnh do Hib cao nhất là trẻ sơ sinh (87,9/100.000 trẻ) và trẻ dưới 2 tuổi (32,9/100.000) [1].Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng Hib là căn nguyên phổ biến thứ 2 gây ra tỉ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn ở trẻ dưới 5 tuổi: 22,9/100.000. Việc đưa vaccin Hib vào chương trình tiêm chủng sẽ giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn ở trẻ.

9. Những khó khăn khi quy kết nguyên nhân giữa TDCHNT và tử vong với việc tiêm vaccin ? Những giải pháp ?

Theo báo cáo của GACVS, một số hạn chế được ghi nhận ở cả 4 nước: Thiếu thông tin lâm sàng đầy đủ đã làm phức tạp đáng kể về việc đánh giá nguyên nhân. Đối với một số ca, thông tin lâm sàng bổ sung cho phép xác định nguyên nhân tử vong khác được xác định. Đối với các ca khác, không đủ thông tin lâm sàng cho phép khẳng định nguyên nhân tử vong, bao gồm cả khả năng tử vong do Hội chứng tử vong sơ sinh đột ngột (SIDS) [11]. Với việc tần suất SIDS cao nhất xảy ra ở trẻ sơ sinh, mối liên hệ tạm thời giữa SIDS và việc dùng Quinvaxem được tiên lượng là do trùng hợp ngẫu nhiên.

Tuy nhiên, GACVS cũng nhấn mạnh thêm, để đánh giá tín hiệu về an toàn, điều quan trọng là các nước cần hiểu về tỷ lệ tử vong sơ sinh của nước mình và các nguyên nhân của chúng. Nếu một TDCHNT tạo nên mối lo ngại cho cộng đồng thì cần tiến hành các nghiên cứu dịch tễ bổ sung để xác định các yếu tố có thể được dùng để đánh giá các giả thuyết về nguy cơ có thể [11]. Thêm một yếu tố về văn-xã hội đặc thù tại Việt Nam, việc cho phép khám nghiệm tử thi trẻ sau khi tử vong để có thể điều tra sâu hơn về nguyên nhân thường không phải luôn được chấp nhận bởi bố mẹ và người thân của trẻ. Điều này cũng gây khó khăn hơn cho việc quy kết nguyên nhân. Một yếu tố khác là các thông tin chi tiết về quy trình đánh giá các trường hợp cụ thể không được chia sẽ công khai, có thể làm giảm niềm tin của giới chuyên môn và cộng đồng về kết luận của Hội đồng. Việc thành lập Hội đồng quốc gia đánh giá lại, với sự tham gia của nhiều chuyên gia, đặc biệt là các chuyên gia từ Trung tâm Cảnh giá dược quốc gia sẽ góp phần đưa ra một kết luận đánh giá cuối cùng hoàn chỉnh và chính xác hơn.

10. Những điểm cần cân nhắc khi đưa ra nhận định đánh giá, kết luận cuối cùng

Cần truy cập thêm nhiều nguồn thông tin khác để có một đánh giá toàn diện hơn

Trong khi tiến hành tổng hợp bản báo cáo này, một điều khó khăn khi tổng hợp thông tin là một số thông tin quan trọng bị thiếu hoặc không đầy đủ hoặc không tiếp cận được. Việc có đầy đủ thông tin hơn, bảo đảm có một cái nhìn toàn diện và chính xác hơn.

Cần thận trọng cân nhắc yếu tố mâu thuẫn lợi ích khi đánh giá các dữ liệu, nhận định trong nhiều bài báo khoa học

Mâu thuẫn lợi ích (conflict of interest) là một tình huống mà một cá nhân hay tổ chức có nguy cơ đưa ra một đánh giá/hành động nghề nghiệp hay chuyên môn không vì lợi ích cơ bản nghề nghiệp của mình (trong trường họp đối với nhân viên y tế là sức khỏe của bệnh nhân) mà bị ảnh hưởng bởi một lợi ích khác (thường là lợi ích về tài chính). Trong cả 8 nghiên cứu chính được tổng hợp trong báo cáo này đều có một hay nhiều tác giả trong nghiên cứu là nhân viên của công ty dược liên quan đến sản xuất Quinvaxem. Vì vậy, cần tiếp cận, trao đổi và yêu cầu các dữ liệu đầy đủ, công khai, chi tiết hơn về các kết quả, diễn tiến của nghiên cứu. Và các dữ liệu này cần được đánh giá độc lập bởi các hội đồng chuyên môn độc lập – khách quan.

Các tín hiệu TDCHNT và tử vong ghi nhận từ cộng đồng nên được xử lý với tinh thần cầu thị, thận trọng

Dù cho kết quả của các nghiên cứu lâm sàng có khẳng định độ an toàn của bất kì vaccin nào, thì điều đó cũng không khẳng định chắc chắn là vaccin sẽ vẫn an toàn khi sử dụng trên diện rộng trong cộng đồng. Vì hạn chế của các thiết kế nghiên cứu là thường tiến hành trên số lượng rất ít trẻ, đặc điểm của trẻ có thể không tương đồng với đặc điểm trên thực tế của cộng đồng…nên các nghiên cứu hậu mãi tiến hành trên số lượng lớn trẻ cùng với hệ thống thu thập, đánh giá các thông tin về TDCH, TDCHNT và tử vong trong cộng đồng là thông tin rất hữu ích để bổ sung thông tin về an toàn của vắc xin.

5. Kết luận

Ở góc độ quản lý, việc quyết định có nên giữ Quinvaxem là vaccin trong chương trình TCMR hay không, có những giải pháp nào thay thế là một câu hỏi cần sự đánh giá tổng thể của nhiều chuyên gia liên quan đến nhiều yếu tố. Cần so sánh Quinvaxem với các lựa chọn thay thế trên nhiều yếu tố hiệu quả, an toàn, kinh tế, tổ chức. Việc tiến hành này đòi hỏi số lượng lớn các chuyên gia từ nhiều lĩnh vực khác nhau, dựa trên các nguồn dữ liệu phong phú, tin cậy, khách quan. Kết quả của việc đánh giá, so sánh này cho phép đưa ra quyết định có lợi nhất cho cộng đồng ở góc nhìn vĩ mô.

Ở góc độ cá nhân của mỗi gia đình có trẻ trong độ tuổi cần đi tiêm chủng Quinvaxem, từ những dữ liệu hiện có về tính hiệu quả đã được khẳng định của Quinvaxem, cũng như các dữ liệu về TDCHNT hay tử vong tại Việt Nam vẫn thấp hơn khi so sánh với nhiều tiêu chí khác nhau, trong khi nguồn vaccin thay thế Quinvaxem rất hạn chế hiện tại và nguy cơ nhiều dịch bệnh bùng phát trong thời gian tới, lợi ích mang lại khi dùng Quinvaxem vẫn cho thấy vượt trội hơn so với nguy cơ mà nó gây nên.

Tài liệu tham khảo

1. Schmid DA, Macura-Biegun A, Rauscher M. Development and introduction of a ready-to-use pediatric pentavalent vaccine to meet and sustain the needs of developing countries-Quinvaxem®: the first 5 years. Vaccine. 2012;30(44):6241-8.

2. Miller Elaine R, Penina H, Hibbs Beth, Broder Karen. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. 2014 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt21-surv-adverse-events.html

3. Kanra G, Kara A, Demiralp O, Contorni M, Hilbert AK, Spyr C, et al. Safety and immunogenicity of a new fully liquid DTPw–HepB–Hib combination vaccine in infants. Hum Vaccin. 2006;2:155-60.

4. Gentile A, Umido V, Czerniuk P, Nacul J, Seigelchifer M, Hilbert AK, et al. Immunogenicity and reactogenicity of a combined fully liquid DTPw–HepB–Hib pentavalent vaccine in healthy infants: no clinically relevant impact of a birth dose of hepatitis B vaccine. Int J Infect Dis. 2011;15(1):e24–9.

5. Aspinall S, Traynor D, Bedford P, Hartmann K. Lot-to-lot consistency study of the fully liquid pentavalent DTwP-HepB-Hib vaccine Quinvaxem (®) demonstrating clinical equivalence, suitability of the vaccine as a booster and concomitant administration with measles vaccine. Hum Vaccin Immunother. 2012;8(8):1109-18.

6. Suarez E, Asturias EJ, Hilbert AK, Herzog C, Aeberhard U, C S. Suarez E, Asturias EJ, Hilbert AK, Herzog C, Aeberhard U, Spyr C. A fully liquid DTPw–HepB–Hib combination vaccine for booster vaccination of toddlers in El Salvador. Rev Panam Salud Publica. 2010;27:117-24.

7. Asturias EJ, Contreras IL, Ram M, Rivera JG, de Melgar AJ, de Oquendo V, et al. A large, prospective observational safety study in a real life situation of cohorts vaccinated with the pentavalent combination vaccine Quinvaxem® (DTP–HepB–Hib fully liquid) when administered at 2, 4, and 6 months of age. Poster presentation at meeting of the Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE); 2011.

8. Eregowda A, Lalwani S, Chatterjee S, Vakil H, Ahmed K, Costantini M, et al. A phase III single arm, multicenter, open-label study to assess the immunogenicity and tolerability of a pentavalent DTwP–HepB–Hib vaccine in indian infants. Hum Vaccin Immunother. 2013;9(9):1903-9.

9. Capedinga MRZ, Jicab C, Macura-Biegunb A, Rauscherb M, Albertoa E. Interchangeability of Quinvaxem during primary vaccination schedules: Results from a phase IV, single-blind, randomized, controlled, single-center, non-inferiority study. Vaccine. 2014;32(7):888-94.

10. Huu TN, Phuong NTM, Toan NT, Thang HV, Huong VTG, Nghia CH, et al. Assessment of the immunogenicity and safety of Quinvaxem(registered trademark) (DTwP-HepB- Hib) against diphtheria, pertussis, tetanus, hepatitis B and diseases caused by H. influenzae among healthy Vietnamese children. International Journal of Infectious Diseases. 2012;16:SUPPL.1:e304–e5.

11. WHO. Global Advisory Committee on Vaccine Safety review of pentavalent safety concerns in four Asian countries. 2013 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/GACVSstatement_pentavalent_June2013.pdf

12. WHO. Safety of Quinvaxem (DTwP-HepB-Hib) pentavalent vaccine. 2013 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/quinvaxem_pqnote_may2013/en/

13. WHO. Update on quality and safety of Quinvaxem (DTwP-HepB-Hib) pentavalent vaccine. 2013 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/quinvaxem_pqnote_june2013/en/

14. Nguyễn Hoàng. Lý do trẻ tử vong sau tiêm vắc-xin Quinvaxem gần đây: Cục trưởng Cục Y tế dự phòng nói gì? . 2015 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://suckhoedoisong.vn/thoi-su/ly-do-tre-tu-vong-sau-tiem-vac-xin-quinvaxem-gan-day-cuc-truong-cuc-y-te-du-phong-noi-gi-20151101195954721.htm

15. Cục Y tế dự phòng – Bộ Y tế. Nội dung cuộc phỏng vấn Ông Kohei Toda- Chuyên gia tiêm chủng của Tổ chức Y tế thế giới về sử dụng vắc xin Quinvaxem. 2015 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://vncdc.gov.vn/vi/tiem-vac-xin-soi-rubella-tre-1-14-tuoi/764/noi-dung-cuoc-phong-van-ngai-kohei-toda-chuyen-gia-tiem-chung-cua-to-chuc-y-te-the-gioi-ve-su-dung-vac-xin-quinvaxem

16. Cục Y tế dự phòng – Bộ Y tế. TÌNH HÌNH PHẢN ỨNG SAU TIÊM CHỦNG (Từ ngày 01/01//2015 ĐẾN 30/9/2015) 2015 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://vncdc.gov.vn/vi/hoat-dong-nra/778/tinh-hinh-phan-ung-sau-tiem-chung-tu-ngay-01-01-2015-den-30-9-2015

17. Hồng Hải. Liên tiếp phản ứng nặng do Quinvaxem: Không thể cứ có tai biến là thay vắc xin! 2015 [cited 2015 22 Nov]; Available from: http://dantri.com.vn/suc-khoe/lien-tiep-phan-ung-nang-do-quinvaxem-khong-the-cu-co-tai-bien-la-thay-vac-xin-20151030234839839.htm

18. Another baby dies after Quinvaxem vaccination. 2014 [cited 2015 21 NOv]; Available from: http://tuoitrenews.vn/society/16937/another-baby-dies-after-quinvaxem-vaccination

19. WHO Việt Nam. Sức khỏe trẻ em. [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://www.wpro.who.int/vietnam/topics/child_health/factsheet/vi/

20. Cục Y tế dự phòng – Bộ Y tế. Hãy đưa trẻ đi tiêm vắc xin phòng bệnh Ho gà lúc trẻ 2 tháng tuổi trong chương trình tiêm chủng mở rộng 2015 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://vncdc.gov.vn/vi/tiem-vac-xin-soi-rubella-tre-1-14-tuoi/388/hay-dua-tre-di-tiem-vac-xin-cua-chuong-trinh-tiem-chung-mo-rong-dung-lich-va-du-mui-tiem-de-phong-benh

21. Trung tâm Truyền thông Giáo dục Sức khỏe Trung ương – Bộ Y tế. Giới thiệu chung về bệnh bạch hầu. [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://songkhoe.vn/gioi-thieu-chung-ve-benh-bach-hau-s20-531-65625.html

22. CDC. Diphtheria. [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html

23. Trần Phương. Nguy cơ dịch bạch hầu do tỉ lệ tiêm Quinvaxem giảm? 2015 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://dantri.com.vn/suc-khoe/nguy-co-dich-bach-hau-do-ti-le-tiem-quinvaxem-giam-20151105225518568.htm

24. Nam Phương. Dịch bạch hầu từ Lào sát biên giới nguy cơ lây sang Việt Nam. 2015 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://suckhoe.vnexpress.net/tin-tuc/suc-khoe/dich-bach-hau-tu-lao-sat-bien-gioi-nguy-co-lay-sang-viet-nam-3306470.html

25. Lê Phương. 2 ca tử vong, gần 300 bệnh nhân nhập viện vì ho gà. 2015 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://eva.vn/tin-tuc/gan-300-truong-hop-mac-benh-ho-ga-nhap-vien-2-truong-hop-tu-vong-c73a234732.html

26. Bệnh uốn ván. In Cẩm nang phòng chống bệnh truyền nhiễm. [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://www.pasteurhcm.gov.vn/news/benh-uon-van-102.html

27. WHO Việt Nam. Viêm gan B. [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://www.wpro.who.int/vietnam/topics/hepatitis/factsheet/vi/

28. Thịnh An. Khoảng 20% dân số Việt Nam mắc viêm gan B. 2015 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://yteduphong.com.vn/tieng-viet/thong-tin-benh-dich/khoang-20-dan-so-viet-nam-mac-viem-gan-b-c3420i2942.htm

29. Bệnh viện Từ Dũ. Tổng kết công tác báo cáo Phản ứng có hại của thuốc (ADR) năm 2014 từ các cơ sở khám chữa bệnh của 63 tỉnh thành trong cả nước. . 2015 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://tudu.com.vn/vn/tin-tuc-su-kien/thong-tin-thuoc/thong-tin-thuoc-thang-052015/

30. Trung tâm DI & ADR Quốc gia. TỔNG KẾT CÔNG TÁC BÁO CÁO ADR 6 THÁNG ĐẦU NĂM 2013. 2013 [cited 2015 21 Nov]; Available from: http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/105