Tư vấn tại quầy thuốc – Bệnh trĩ

Dịch: Nhóm dịch sách NCDLS

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses 7th.

Bệnh trĩ có thể biểu hiện các triệu chứng như ngứa, bỏng rát, đau, sưng và cảm giác khó chịu ở vùng cạnh hậu môn, hậu môn và xuất huyết trực tràng. Trĩ là do phình tĩnh mạch chứ không phải là suy tĩnh mạch, nằm bên trong ống hậu môn (trĩ nội). Chúng có thể phình quá nhiều và thòng ra bên ngoài hậu môn (trĩ ngoại). Trĩ thường được hình thành hoặc bị nặng hơn do chế độ ăn thiếu chất xơ hoặc không cung cấp đủ nước. Dược sĩ cần phải đặt ra những câu hỏi cẩn thận để phân biệt giữa trĩ với những chẩn đoán khác để không làm nặng hơn tình trạng bệnh.

Ý nghĩa của các câu hỏi và câu trả lời

Thời gian và tiền sử bệnh

Các dược sĩ có thể xem xét thời gian điều trị bệnh trĩ lên đến 3 tuần. Điều này rất hữu ích để xác định bệnh trĩ cũng như để các bác sĩ xác định chẩn đoán. Trong một nghiên cứu gần đây, các bác sĩ đã chỉ ra những triệu chứng nghiêm trọng mà việc chỉ định thuốc của dược sĩ là rất cần thiết.

Triệu chứng

Thuật ngữ trĩ bao gồm trĩ nội và trĩ ngoại, có thể được phân thành nhiều nhóm như nhóm trĩ được giới hạn trong ống hậu môn và không thể nhìn thấy được; nhóm trĩ sà qua cơ thắt hậu môn do đại tiện và sau đó tự giảm hoặc bị đẩy trở lại thông qua cơ thắt sau khi bệnh nhân đại tiện xong ; nhóm trĩ vẫn tiếp tục sa bên ngoài ống hậu môn. Ba nhóm trĩ này được gọi tương ứng là độ 1, độ 2 và độ 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh trĩ bao gồm chế độ ăn, nghề nghiệp ít vận động và mang thai và yếu tố di truyền cũng được cho là một trong các yếu tố ảnh hưởng.

Đau

Đau không luôn hiện diện; nếu có đau, đó là một dạng đau âm ỉ và có thể tồi tệ hơn nếu bệnh nhân có tăng nhu động ruột. Đau nhiều khi đại tiện có thể là biểu hiện của nứt hậu môn, có thể có khối da thừa(một miếng da nhỏ ở bờ sau chỗ nứt) cần được chuyển đến khám bác sĩ. Vết nứt là một chỗ rách nhỏ trong da của ống hậu môn. Điều này thường do táo bón gây  ra và có thể xử lý một cách tích cực bằng cách điều chỉnh và sử dụng một loại kem hoặc gel tác dụng tại chỗ. Trong một số trường hợp nặng, tiểu phẫu đôi khi là cần thiết.

Kích ứng

Các triệu chứng gây khó chịu nhất cho nhiều bệnh nhân là ngứa và kích ứng ở khu vực quanh hậu môn hơn là đau đớn. Kích ứng dai dẳng hay tái phát, mà không cải thiện, đôi khi liên quan với ung thư trực tràng cần được chuyển đến khám bác sĩ .

Xuất huyết

Máu đỏ tươi có thể dính vào phân khi phân đi qua ống hậu môn trong trường hợp trĩ nội.

Đây là dấu hiệu đặc trưng, có thể nhìn thấy máu dính xung quanh bồn cầu, trên bề mặt phân hoặc trên giấy vệ sinh. Nếu máu đã được trộn lẫn với phân, máu phải xuất hiện từ đường tiêu hóa trên và sẽ có màu đen (máu đã biến đổi). Nếu xuất huyết trực tràng tại thời điểm hiện tại, các dược sĩ nên cho lời khuyên tốt nhất là đề nghị bệnh nhân đến gặp bác sĩ để tiến hành các kiểm tra để loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng hơn như khối u hoặc polyp. Ung thư trực kết tràng có thể gây ra xuất huyết trực tràng. Bệnh ít gặp ở bệnh nhân dưới 50 tuổi và các dược sĩ nên cảnh giác với các bệnh nhân trung niên có dấu hiệu xuất huyết trực tràng. Điều này đặc biệt đúng nếu như có một thay đổi trong thói quen đại tiện.

Táo bón

Táo bón thường là một nguyên nhân hoặc yếu tố làm trầm trọng thêm bệnh trĩ. Chế độ ăn thiếu chất xơ và không uống nước đầy đủ có thể liên quan, và dược sĩ nên xem xét khả năng táo bón do sử dụng thuốc.

Sự biến dạng phân sẽ xảy ra nếu bệnh nhân bị táo bón, điều này làm tăng áp suất trong mạch máu trĩ ở ống hậu môn và có thể dẫn đến bệnh trĩ. Nếu trĩ gây đau, bệnh nhân thường cố tránh đại tiện nên sẽ làm cho táo bón nặng hơn.

Thói quen đại tiện

Thay đổi liên tục trong thói quen đại tiện là một dấu hiệu để khuyên bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa, do ung thư đại trực tràng có thể gây triệu chứng này. Sự thấm phân qua cơ vòng hậu môn (đi ngoài không tự chủ) có thể gây ra kích thích và ngứa ở vùng hậu môn và có thể do khối u gây ra.

Mang thai

Tỉ lệ phụ nữ mang thai mắc bệnh trĩ cao hơn so với phụ nữ không mang thai. Điều này được cho là do tăng áp lực mạch máu trĩ bởi tử cung tăng kích trong lúc mang thai. Táo bón trong thời kì mang thai cũng là một vấn đề phổ biến bởi vì nồng độ progesterol tăng cao gây giảm nhu động ruột. Như vây, táo bón có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh trĩ. Dược sĩ có thể đưa ra lời khuyên về chế độ ăn thích hợp(xem chương “Sức khỏe của phụ nữ”).

Triệu chứng khác

Các triệu chứng của bệnh trĩ biểu hiện khu trú ở hậu môn. Chúng không gây đau bụng, chướng bụng, hoặc nôn mửa. Bất kì triệu chứng nào khác như trên cần phải đến bác sĩ chuyên khoa. Mót rặn (cảm giác muốn đại tiện khi không có phân trong trực tràng) đôi khi xảy ra khi có một khối u trong trực tràng. Bệnh nhân có thể mô tả một cảm giác thường muốn đi ngoài nhưng không đi được. Triệu chứng này cần phải yêu cầu đến bác sĩ chuyên khoa ngay lập tức.

Thuốc

Bệnh nhân có thể đã thử một hoặc nhiều chế phẩm thuốc độc quyền để điều trị triệu chứng. Một số sản phẩm được quảng cáo rộng rãi, do các triệu chứng của bệnh có thể làm bệnh nhân xấu hổ nên quảng cáo có thể khuyến khích bệnh nhân sử dụng thuốc. Do đó, dược sĩ xác định chính xác diễn tiến tự nhiên của triệu chứng và thông tin chi tiết vể bất kì sản phẩm nào bệnh nhân đã từng sử dụng là rất quan trọng. Nếu bệnh nhân đã bị táo bón, nên khuyên dùng sử dụng thuốc nhuận tràng.

Thuốc đang dùng

Trĩ có thể trầm trọng hơn bởi táo bón do thuốc và bệnh nhân cần được đặt câu hỏi một cách cẩn thận về thuốc đang dùng bao gồm cả thuốc theo toa và thuốc OTC. Xuất huyết trực tràng ở bệnh nhân sử dụng warfarin hoặc bất kì thuốc chống đông nào khác là dấu hiệu chuyển đến bác sĩ chuyên khoa.

Thời gian điều trị

Nếu triệu chứng không cải thiện sau 1 tuần, các bệnh nhân nên hỏi ý kiến bác sĩ.

Sự kiểm soát

Điều trị triệu chứng của bệnh trĩ có thể hỗ trợ giảm nhẹ sự khó chịu, nhưng nếu có, nguyên nhân của táo bón cũng phải được giải quyết. Các dược sĩ tư vấn các chế độ ăn uống, ngoài việc điều trị, để ngăn chặn sự tái phát của triệu chứng trong tương lai.

Gây tê tại chỗ (ví dụ benzocain và lidocain)

Gây tê tại chỗ có thể giúp làm giảm cảm giác đau và ngứa do trĩ. Thuốc gây tê tại chỗ có thể gây nhạy cảm và thời gian sử dụng thuốc tối đa là 2 tuần.

Các sản phẩm bảo vệ da

Nhiều sản phẩm kháng trĩ có tính êm dịu, các chế phẩm làm dịu có chứa yếu tố bảo vệ da (ví dụ kẽm oxide và kaolin). Những sản phẩm này có tính chất làm mềm và tính chất bảo vệ. Bảo vệ da quanh hậu môn là quan trọng, bởi vì phân có thể gây kích thích và ngứa. Các sản phẩm bảo vệ tạo một hàng rào trên bề mặt da, giúp ngăn chặn kích ứng da và mất nước từ da.

Các nhóm steroid tại chỗ

Thuốc mỡ và thuốc đạn có chứa hydrocostisone với yếu tố bảo vệ da là chế phẩm có sẵn. Steroid làm giảm nhiễm trùng và sưng hỗ trợ giảm ngứa và đau. Việc điều trị nên được sử dụng mỗi buổi sáng và ban đêm sau khi đại tiện. Việc sử dụng những sản phẩm như vậy được giới hạn với những bệnh nhân trên 18 tuổi. Việc điều trị không nên sử dụng liên tục quá 7 ngày.

Chất làm se niêm mạc

Chất làm se niêm mạc như là kẽm oxid,dịch chiết cây phỉ,các loại muối bismuth thường có trong các sản phẩm dựa trên cơ sở lý thuyết chúng sẽ gây ra sự kết tủa giữa các protein và màng nhầy hay da đã bị tổn thương hoặc phá hủy. Sau đó hình thành một lớp bảo vệ, giúp làm giảm sự kích ứng và viêm nhiễm. Một số chất làm se niêm mạc cũng có tác động bảo vệ và kháng khuẩn nhẹ (ví dụ bismuth).

Chất diệt khuẩn

Đây là một trong các thành phần của nhiều sản phẩm kháng trĩ, bao gồm cả giấy vệ sinh y tế. Chất diệt khuẩn không có tác động đặc hiệu trong điều trị bệnh trĩ. Resorcinol có tính chất kháng khuẩn, chống ngứa và tróc vảy. Tác động tróc vảy được cho là có ích bởi sự loại đi các tế bào da ở lớp sừng và làm tăng quá trình thấm của thuốc vào da. Resorcinol có thể được hấp thu vào hệ thống xuyên qua lớp da bị tổn thương nếu có một quá trình sử dụng lâu dài và tác động kháng giáp của nó có thể dẫn tới sự phát triển phù niêm (sự giảm hoạt động của tuyến giáp).

Tinh dầu

Tinh dầu như menthol đôi khi có trong các sản phẩm kháng trĩ dựa trên sự kích thích của chúng ở tận cùng dây thần kinh cho một cảm giác mát mẻ và ngứa ran, cảm giác này làm xao lãng cảm giác đau đớn. Menthol và phenol cũng có tác động chống ngứa.

Dầu gan cá mập/nấm men sống

Những tác nhân này được cho biết để thúc đẩy quá trình làm lành và tái tạo mô, nhưng không có bằng chứng khoa học để đưa ra lời khẳng định.

Thuốc nhuận tràng

Việc sử dụng ngắn hạn thuốc nhuận tràng để làm giảm táo bón có thể được xem xét. Có thể sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích (ví dụ senna) trong 1 đến 2 ngày để giải quyết các vấn đề trước mắt trong khi đăng tăng cường chế độ ăn chất xơ và chất lỏng. Đối với những bệnh nhân không thể hoặc không thích ứng với chế độ ăn, có thể sử dụng thuốc nhuận tràng lượng lớn trong thời gian dài.

Những lưu ý trong thực hành

Tự chẩn đoán

Bệnh nhân có thể nói rằng họ có bệnh trĩ hoặc nghĩ rằng họ có bệnh trĩ, nhưng câu hỏi cẩn thận của dược sĩ là cần thiết để kiểm tra sự tự chẩn đoán của bệnh nhân. Nếu có sự nghi ngờ, giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa là là việc làm tốt nhất.

Vệ sinh

Ngứa do trĩ có thể được cải thiện bằng vệ sinh tốt hậu môn, vì sự hiện diện của một lượng nhỏ phân có thể gây ngứa. Nên rửa bằng nước ấm khu vực quanh hậu môn mỗi lần đi vệ sinh. Xà phòng có xu hướng làm khô da và làm ngứa tồi tệ hơn, nhưng có thể thử một xà phòng nhẹ nếu bệnh nhân mong muốn làm như vậy. Ở những nơi không thể rửa nên sử dụng giấy vệ sinh ướt có sẵn. Nên áp giấy này hơn là chà xát vì điều đó có thể làm triệu chứng nặng thêm. Nhiều người có bệnh trĩ nhận thấy rằng nước tắm ấm làm dịu đi cảm giác khó chịu của họ.

Việc tăng lượng chất xơ đưa vào cơ thể sẽ làm tăng lượng chất thải trong đường ruột, vì vậy bệnh nhân nên được khuyên làm sạch khu vực quanh hậu môn và sử dụng giấy vệ sinh mềm để tránh sự đau nhức sau khi làm sạch.

Cách sử dụng sản phẩm OTC  

Thuốc mỡ và kem có thể được sử dụng cho trĩ nội và trĩ ngoại, và nên được sử dụng vào buổi sáng, buổi tối và sau mỗi lần đi vệ sinh. Nên tư vấn cho bệnh nhân cách sử dụng thuốc bôi tránh bất kì tổn thương thêm nào cho da quanh hậu môn.

Thuốc đặt có thể được khuyến cáo đối với trĩ nội. Sau khi lấy ra khỏi bao bì bằng kim loại hoặc nhựa (bệnh nhân đã được hướng dẫn), mỗi viên thuốc đạn nên được đặt vào buổi sáng, buổi tối và sau mỗi lần đi vệ sinh. Đặt thuốc rất dễ dàng nếu bệnh nhân đang cúi mình hoặc nằm xuống.

Ca lâm sàng

Ca lâm sàng 1

Ông H., một khách hàng mà bạn biết khá rõ, yêu cầu bạn cho lời khuyên một về vấn đề thường xuyên của ông. Bạn yêu cầu ông nói với bạn nhiều hơn về vấn đề đó: ông H. thỉnh thoảng bị bệnh trĩ; Trước đây bạn đã phát thuốc theo đơn có Anusol HC (hydrocortisone) và các sản phẩm tương tự và đã khuyên ông về chế độ ăn giàu chất xơ và cung cấp đủ chất lỏng. Ông đã có kì nghỉ 2 tuần và trong thời gian đó ông đã có chế độ ăn không giống khi ông ở nhà. Triệu chứng của ông là ngứa và kích ứng khu vực quanh hậu môn nhưng không đau và bị sưng nhẹ, trĩ thòng xuống từ hậu môn sau khi ông đại tiện, nhưng có thể đẩy trở lại. Ông bị táo bón nhẹ nhưng không sử dụng bất kì thuốc nào.

 

Quan điểm của dược sĩ

Ông H. có tiền sử bệnh trĩ trước đây, đã được bác sĩ chẩn đoán và điều trị. Có khả năng sự thay đổi chế độ ăn tạm thời trong kì nghỉ của ông H. đã gây ra vấn đề hiện tại là làm tăng độ trĩ lên độ 2. Bạn có thể đề nghị sử dụng chế phẩm thuốc mỡ có chứa hydrocortisone và chế phẩm bảo vệ da trong 1 tuần và nhắc nhở ông H. nên giữ sạch sẽ, khô thoáng khu vực hậu môn. Bạn có thể cân nhắc một thuốc nhuận tràng để cải thiện vấn đề táo bón cho đến khi chế độ ăn của ông H. trở lại bình thường (bạn khuyên ông nên trở lại với chế độ ăn giàu chất xơ) và cung cấp đủ lượng nước hằng ngàycho cơ thể; có thể sử dụng một ít thuốc nhuận tràng (để làm nhão hoặc mềm phân). Sau 1 tuần nếu triệu chứng không cải thiện rõ ràng, ông nên đến gặp bác sĩ.

Quan điểm của bác sĩ

Nên theo những lời khuyên của dược sĩ trong 1 tuần. Đây là điều trị triệu chứng chứ không phải điều trị nguyên nhân. Nếu ông tiếp tục bị tái phát thường xuyên, nên xem xét giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ có thể tư vấn liệu có nên cho ông sử dụng thuốc tiêm hay loại bỏ các búi trĩ.

Ca lâm sàng 2

Ông B. là một nhân viên bán hàng tại địa phương gần 50 tuổi, ông muốn bạn cho lời khuyên về bệnh trĩ của ông. Ông nói với bạn rằng ông đã mắc bệnh trong một thời gian khá dài, cách đây vài tháng. Ông đã thử nhiều loại thuốc mỡ và thuốc đạn khác nhau, tất cả đều không có kết quả. Các vấn đề chính hiện nay là xuất huyết, điều này đã trở nên tồi tệ. Ông nói với bạn, đôi chút xấu hổ, ông đã dùng băng vệ sinh vì đây là cách duy nhất ông có thể ngăn ngừa quần áo của mình không bị nhuộm màu. Ông không bị táo bón và không đau.

 

Quan điểm của dược sĩ

Ông B. cần được giới thiệu tới bác sĩ ngay lập tức. Triệu chứng của ông đã xảy ra trong 2 tháng và có xuất huyết trực tràng khá nhiều, điều này có thể là do một căn bệnh nghiêm trọng hơn. Ông đã thử một số phương pháp điều trị OTC, và không thành công. Ở độ tuổi của ông, với các triệu chứng đã mô tả cần thiết để tiếp tục kiểm tra.

Quan điểm của bác sĩ

Ông B. nên được khuyên tới gặp bác sĩ. Đây là một dạng không điển hình của bệnh trĩ. Ông cần biết thêm thông tin chi tiết từ bác sĩ, và cần chẩn đoán phân biệt với bệnh ung thư đại tràng hoặc trực tràng. Trĩ có thể chảy máu tại thời điểm khác hơn là khi đại tiện, nhưng điều này không phổ biến. Các bác sĩ sẽ hỏi bệnh và khám để thu thập thêm thông tin. Thăm khám trực tràng để xác định xem hiện đang có một khối u trực tràng nào không. Rất có thể bác sĩ sẽ giới thiệu bệnh nhân đến bệnh viện ngoại trú để làm nội soi hậu môn và chụp hình quang tuyến.

Ca lâm sàng 3  

Chị A. là một phụ nữ trẻ ở độ tuổi 20, chị là một nhà thiết kế đồ họa tại một phòng tranh nghệ thuật tại địa phương. Chị A. mong nhận được lời khuyên của bạn về một vấn đề hơi ngại ngùng: chị cảm thấy rất đau khi đi đại tiện. Chị nói với bạn rằng vấn đề này đã xuất hiện vài ngày nay và chị đã bị táo bón trong 2 tuần. Chế độ ăn của chị nghe có vẻ ít chất xơ và gần đây do bận việc chị đã ăn ít hơn nữa, chị hiếm khi tập thể dục. Chị đang sử dụng thuốc tránh thai nhưng không sử dụng bất kì loại thuốc nào và không có triệu chứng khác như xuất huyết trực tràng.

 

Quan điểm dược sĩ  

Tốt nhất chị A. nên tới gặp bác sĩ, do các triệu chứng chị mô tả có thể do vết nứt hậu môn, mặc dù chúng có thể gây ra bởi bệnh trĩ.

Quan điểm bác sĩ

Nguyên nhân gây vấn đề của chị A có thể do nứt hậu môn. Bác sĩ nên khám để nhanh chóng xác định nguyên nhân. Điều chỉnh táo bón và chế độ ăn có thể giúp giải quyết tốt vấn đề này. Có thể làm giảm khó chịu bằng kem hoặc gel tác dụng tại chỗ có chứa thuốc gây tê. Nếu được bôi trước khi ruột có nhu động sẽ giảm khó chịu. Trong nhiều trường hợp nặng không giảm, giới thiệu tới bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật là điều cần thiết để làm giãn cơ trong co thắt với mục đích giảm nhanh cảm giác đau. Hiện nay, Nitrat tại chỗ (ví dụ thuốc mỡ glyceryl trinitrat (GTN) 0.2 – 0.3 %) được dùng tại bệnh viện chuyên khoa để điều trị vết nứt hậu môn (chỉ định không được phép).