Tư vấn tại quầy thuốc – Nấm âm đạo

Dịch: Nhóm dịch sách NCDLS

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses 7th.

Phụ nữ thường tìm mua các sản phẩm để trị chứng ngứa ở nữ giới và có thể cảm thấy xấu hổ khi tìm lời khuyên hay trả lời các câu hỏi từ dược sĩ. Vòng tránh thai âm đạo, kem bôi âm đạo chứa thuốc kháng nấm imidazole và fluconazole đường uống là phương pháp điều trị hiệu quả. Trước khi đưa ra bất kỳ lời khuyên nào, điều quan trọng là phải đặt câu hỏi với bệnh nhân để xác định nguyên nhân có thể gây ra các triệu chứng đó. Việc có nhiều chương trình quảng cáo về điều trị nấm âm đạo trực tiếp tới cộng đồng, điều này có nghĩa người bệnh có thể đã biết được tên thuốc và tới nhà thuốc yêu cầu mua theo tên thuốc đã được quảng cáo.
Điều quan trọng là dược sĩ cần xác minh sự phù hợp của lựa chọn chế phẩm nó.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÂU TRẢ LỜI VÀ CÂU HỎI

Tuổi

Candida âm đạo (nấm âm đạo) phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và mang thai và bệnh tiểu đường là yếu tố ảnh hưởng mạnh mẽ. Nhiễm khuẩn này rất hiếm ở trẻ em và phụ nữ sau mãn kinh do môi trường khác nhau trong âm đạo. Trái với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ – khi mà pH âm đạo nói chung có tính axit (pH thấp) và chứa glycogen; môi trường âm đạo của trẻ em và phụ nữ mãn kinh có xu hướng kiềm (pH cao) và không chứa một lượng lớn glycogen.
Estrogen, xuất hiện vào khoảng thời gian giữa tuổi dậy thì và mãn kinh, dẫn đến sự hiện diện của glycogen trong âm đạo và cũng góp phần phát triển một lớp hàng rào bảo vệ trên thành của âm đạo. Việc thiếu estrogen ở trẻ em và phụ nữ sau mãn kinh có nghĩa là hàng rào bảo vệ này không có, dẫn tới hậu quả là tăng xu hướng bị nhiễm trùng do vi khuẩn (nhưng không phải do nấm).
Ở Anh, Ủy ban dược phẩm (CHM) khuyến cáo rằng phụ nữ dưới 16 tuổi hoặc trên 60 tuổi phàn nàn về các triệu chứng bị bệnh nấm âm đạo nên đi khám bác sĩ. Trẻ em bị lạm dùng có thể là nguồn lây nhiễm âm đạo ở bé gái, làm cho việc khuyến nghị đi khám bác sĩ thậm chí còn quan trọng hơn. Nấm âm đạo là hiếm gặp ở phụ nữ cao tuổi và những nguyên nhân khác gây nên các triệu chứng cần phải được loại trừ.

Thời gian
Một số phụ nữ trì hoãn tìm kiếm lời khuyên từ các dược sĩ hoặc bác sĩ vì sự xấu hổ vê các triệu chứng của họ. Họ có thể đã thử dùng một sản phẩm OTC hoặc một loại thuốc theo đơn (xem phần “Thuốc” dưới đây).

Các triệu chứng

    Ngứa
Viêm da dị ứng hoặc viêm da kích ứng có thể là nguyên nhân gây ngứa âm đạo. Cần hỏi liệu bệnh nhân gần đây đã sử dụng bất kỳ đồ dùng mới nào trong nhà tắm (ví dụ xà phòng, bồn tắm hoặc vòi sen). Chất khử mùi âm đạo đôi khi là nguồn gốc của các phản ứng dị ứng. Phụ nữ đôi khi sử dụng xà phòng thô, thuốc khử trùng và thụt rửa âm đạo khi làm sạch thái quá âm đạo. Rửa thường xuyên bằng nước ấm là tất cả những gì cần thiết phải làm để giữ sạch âm đạo và duy trì một môi trường âm đạo sạch sẽ.
Candida (nấm). Ngứa liên quan đến nấm thường dữ dội và cảm giác bỏng rát. Đôi khi da có thể bị xước và trầy do gãi khi ngứa trầm trọng.

   Sự chảy mủ
Ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, âm đạo sản xuất một cách tự nhiên dịch tiết nước và chất nhầy từ cổ tử cung cũng được sản xuất, làm thay đổi tính chất của chất tiết ở các thời điểm khác nhau trong chu kỳ kinh nguyệt. Chất lỏng này có thể có nước hoặc hơi đặc, không có mùi. Một số phụ nữ lo lắng về những dịch tiết tự nhiên và nghĩ rằng họ bị một nhiễm trùng.
Nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất của âm đạo là nấm Candida. Candida âm đạo có thể (nhưng không phải luôn luôn) gắn liền với sự chảy mủ. Việc chảy mủ thường có màu kem cổ điển, đặc và đóng cục, hoặc có thể lỏng và chứa khá nhiều nước. Các nhiễm trùng âm đạo khác có thể là nguyên nhân gây mủ nhưng khác nhau rõ rệt so với nhiễm trùng gây ra bởi nấm. Việc chảy mủ liên quan đến nhiễm candida thường không có mùi khó chịu, trái ngược với mủ gây ra do vi khuẩn. Nhiễm trùng dẫn đến chảy mủ được mô tả như màu vàng hoặc hơ xanh, nhiều khả năng do vi khuẩn gây ra, ví dụ viêm âm đạo do vi khuẩn, nhiễm chlamydia hoặc bệnh lậu.

   Triệu chứng của chồng
Đàn ông có thể bị nhiễm Candida mà không có bất kỳ triệu chứng nào. Triệu chứng điển hình cho nam giới là một phát ban khó chịu trên dương vật, đặc biệt là trên qui đầu.

   Khó tiểu (đau khi tiểu tiện)
Có thể có tiểu khó và trầy xước da do gãi vì ngứa, mặc dù tiểu khó có thể xảy ra không kèm với gãi da. Đôi khi cơn đau khi tiểu có thể bị nhầm lẫn với viêm bàng quang của bệnh nhân. Nếu một phụ nữ than phiền viêm bàng quang, cần hỏi bệnh nhân các triệu chứng khác.
CHM khuyên rằng đau bụng dưới và khó tiểu là dấu hiệu cho thấy cần đi khám bác sĩ vì có thể chúng liên quan với nhiễm trùng thận.

   Đau khi giao hợp
Đau khi giao hợp có thể do nhiễm trùng hoặc một phản ứng tăng nhạy cảm nơi vùng âm hộ và âm đạo.

   Giun kim
Thỉnh thoảng, giun kim có thể dẫn đến ngứa âm đạo và điều này đôi khi xảy ra ở trẻ em. Bệnh nhân bị ngứa hậu môn trong trường hợp như vậy. Các dược sĩ nên khuyên các bé gái ở độ tuổi dưới 16 đi khám bác sĩ trong bất kỳ trường hợp có triệu chứng âm đạo nào.

Tiền sử

Nấm tái phát là một vấn đề đối với một số phụ nữ, thường sau khi điều trị kháng sinh (xem phần dưới đây). Nhiễm trùng tái phát được định nghĩa là “có từ bốn đợt bị triệu chứng Candida hàng năm”. Những lời khuyên của CHM là bất kỳ người phụ nữ nào đã có hơn hai đợt bị nấm trong 6 tháng trước đó đều nên đi khám bác sĩ. Nhiễm trùng tái phát có thể cho thấy một vấn đề tiềm ẩn hoặc khả năng miễn dịch bị thay đổi và cần được thăm khám kỹ hơn.

   Mang thai
Trong thời gian mang thai, khoảng một trong năm phụ nữ sẽ có một đợt bị nấm Candida âm đạo. Tỷ lệ cao này được cho là do những thay đổi nội tiết tố với một hệ quả là thay đổi môi trường âm đạo dẫn đến sự hiện diện một lượng lớn glycogen. Bất kỳ người phụ nữ mang thai nào bị bệnh nấm nên được giới thiệu đến bác sĩ.

   Đái tháo đường
Người ta cho rằng Candida có thể phát triển dễ dàng hơn trong bệnh nhân đái tháo đường vì nồng độ đường cao trong máu và các mô. Đôi khi tái phát nấm âm đạo có thể là một dấu hiệu của bệnh tiểu đường không được chẩn đoán hoặc với một bệnh nhân đã được chẩn đoán thì nó là dấu hiệu kiểm soát bệnh đái tháo đường kém.

   Bệnh lây truyền qua đường tình dục
Ở Anh, CHM khẳng định rằng những phụ nữ trước đây đã có một nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục không nên được bán thuốc OTC để điều trị bệnh nấm âm đạo. Lý do cho quyết định này là với người có tiền sử bị bệnh lây truyền qua đường tình dục, các triệ chứng hiện tại có thể không phải là do nấm âm đạo hoặc có thể có một nhiễm trùng kép với một cơ quan khác.
Dược sĩ có thể lo lắng liệu bệnh nhân sẽ trả lời các câu hỏi cá nhân như thế nào. Tuy nhiên, dược sĩ có thể hỏi về các đợt trước đó mắc các triệu chứng tương tự một cách tế nhị, ví dụ, bằng cách hỏi “Bạn đã bao giờ bị như như thế này trước đây chưa?” và nếu “Có”, “Cho tôi biết về các triệu chứng đó. Liệu triệu chứng đó có giống như lần này?” và về chồng “Chồng của bạn có than phiền đến bất kỳ triệu chứng nào gần đây không?”.

   Steroid đường uống
Bệnh nhân dùng steroid đường uống có thể làm tăng nguy cơ nhiễm Candida âm đạo.

   Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Bệnh nhân nhiễm HIV hoặc AIDS dễ bị nhiễm trùng nấm tái phát vì hệ thống miễn dịch không thể chống lại chúng. Bệnh nhân đang điều trị ung thư cũng có nguy cơ nhiễm trùng.

Thuốc

   Thuốc tránh thai đường uống
Có gợi ý cho rằng thuốc tránh thai đường uống có liên quan đến nhiễm candida âm đạo; tuy nhiên, thuốc tránh thai đường uống không còn được coi là một yếu tố quan trọng.

   Thuốc kháng sinh
Kháng sinh phổ rộng tiêu diệt các vi khuẩn thực vật tự nhiên (lactobacilli) trong âm đạo và có thể dẫn đến candida phát triển quá mức. Một số phụ nữ cho thấy bị nhiễm một đợt nấm sau mỗi đợt họ dùng kháng sinh. Các bác sĩ có thể kê một loại thuốc chống nấm tại cùng thời điểm với kháng sinh trong các trường hợp như vậy.

   Gây tê tại chỗ
Ngứa âm đạo thực sự có thể được gây ra bởi một số các sản phẩm sử dụng để giảm bớt các triệu chứng. Các loại kem, thuốc mỡ được quảng cáo trị ngứa ở “nữ giới” thường chưa thuốc tê tại chỗ – một nguyên nhân nổi tiếng gây phản ứng tăng nhạy cảm. Điều quan trọng là phải kiểm tra liệu bệnh nhân có dùng bất kì thứ gì để điều trị triệu chứng trước khi đến quầy thuốc tìm lời khuyên của bạn.

QUẢN LÝ

Chế phẩm azole đường uống hoặc đặt âm đạo một liều duy nhất là hiệu quả trong điều trị nấm candida âm đạo với 80-95% tỷ lệ chữa khỏi trên lâm sàng. Một tổng quan Cochrane cho thấy chúng có hiệu quả như nhau. Các chế phẩm tại chỗ giúp giảm triệu chứng nhanh hơn, có thể do chất dẫn thuốc. Nhưng chúng đôi khi có thể làm trầm trọng thêm cảm giác rát và khi đó điều trị bằng đường uống có thể được ưu tiên nếu âm hộ rất viêm. Phương pháp điều trị đường uống có hiệu quả, nhưng nó có thể mất 12-24 giờ trước khi các triệu chứng được cải thiện. Một số phụ nữ thấy điều trị đường uống thuận tiện hơn. Bệnh nhân cho rắng các sản phẩm đơn liều rất thuận tiện và tuân thủ điều trị là cao hơn so với phương pháp điều trị dùng trong vài ngày. Có thể hỏi các bệnh nhân là thích dùng một viên đặt âm đạo, kem bôi âm đạo hay dùng đường uống hơn. Một số chuyên gia cho rằng thuốc kháng nấm đường uống nên được dành cho các trường hợp kháng thuốc. Dược sĩ sẽ sử dụng chuyên môn của mình, đồng thời cân nhắc sở thích của bệnh nhân trong việc đưa ra các quyết định điều trị.Các dược sĩ nên chắc chắn rằng bệnh nhân biết cách sử dụng sản phẩm như thế nào.
Một cách hiệu quả để làm điều này là chỉ dẫn cho bệnh nhân tờ thông tin thuốc của nhà sản xuất. Trường hợp các triệu chứng bên ngoài cũng là một vấn đề, một kem bôi azole (miconazole hoặc clotrimazole) có thể được dùng bổ sung kèm với một thuốc bôi tại chỗ âm đạo hoặc một sản phẩm đường uống. Kem bôi nên dùng hai lần mỗi ngày, vào buổi sáng và ban đêm.

Các azole có thể gây ra phản ứng nhạy cảm nhưng điều này dường như hiếm xảy ra. Fluconazole đường uống tương tác với một số loại thuốc: thuốc chống đông máu, các sulphonylurea đường uống, ciclosporin (cyclosporin) phenytoin, rifampicin và theophylline. Sự  khác nhau của việc dùng fluconazole với liều duy nhất so với dùng liên tục đến khả năng gây tương tác thuốc là không rõ. Về mặt lý thuyết, sử dụng đơn liều dường như không gây ra vấn đề nhưng trong một nghiên cứu nhỏ ở phụ nữ dùng warfarin đã ghi nhận thời gian prothrombin tăng lên.
Báo cáo tác dụng phụ từ fluconazole đường uống xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân, và thường nhẹ và thoáng qua. Chúng bao gồm buồn nôn, đau bụng, đầy hơi và tiêu chảy.
Fluconazole đường uống không được khuyến cáo trong khi mang thai hoặc cho con bú bởi vì nó được bài tiết qua sữa mẹ.

QUAN ĐIỂM THỰC TẾ

   Sự riêng tư
Bệnh nhân tìm kiếm lời khuyên về các triệu chứng âm đạo có thể xấu hổ, sợ rằng cuộc trò chuyện của họ với dược sĩ sẽ bị nghe lỏm. Do đó, điều quan trọng là cố gắng đảm bảo sự riêng tư. Bệnh nhân có thể yêu cầu mua một sản phẩm với tên cụ thể có thể là một nỗ lực của bệnh nhân để tránh phải trao đổi với dược sĩ. Tuy nhiên, dược sĩ cần trao đổi với bệnh nhân để đảm bảo rằng sản phẩm bệnh nhân cần mua là phù hợp.

   Điều trị cho chồng
Đàn ông có thể bị nhiễm Candida mà không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào. Triệu chứng điển hình cho nam giới là một phát ban khó chịu trên dương vật, đặc biệt là trên qui đầu. Trong khi ý kiến chuyên gia cho rằng các đối tác nam không có triệu chứng không nên được điều trị, điều này vẫn còn là một lĩnh vực tranh cãi. Nam giới có triệu chứng viêm quy đầu candida (nấm dương vật) và có đối tác nữ bị nấm âm đạo nên được điều trị. Một kem azole có thể sử dụng hai lần mỗi ngày vào các qui đầu của dương vật, bôi vào da bọc quy đầu trong 6 ngày. Fluconazole đường uống có thể được sử dụng.

   Sữa chua “sống”
Sữa chua sống chứa lactobacilli, được cho là thay đổi môi trường âm đạo, làm cho Candida khó phát triển hơn. Người ta cho rằng phụ nữ dễ bị nấm nên thường xuyên ăn sữa chua sống để tăng nồng độ của lactobacilli trong ruột. Tuy nhiên, dữ liệu không hiện tại không thể khẳng định hiệu quả của việc dùng sữa chua có chứa Lactobacillus, dùng bằng đường uống hoặc bôi âm đạo, trong điều trị cũng như dự phòng bệnh nấm. Bôi trực tiếp sữa chua sống vào âm hộ hoặc băng vệ sinh đã được khuyến cáo như là biện pháp điều trị bệnh nấm. Một số phụ nữ báo cáo bị đau nhức khi dùng, điều này không có gì ngạc nhiên nếu da đang bị trầy và đau. Nó vô hại, mặc dù thiếu các bằng chứng về hiệu quả.

   Phòng ngừa
Nấm phát triển mạnh trong môi trường ấm. Phụ nữ dễ bị nấm tấn công có thể tránh dùng đồ lót và quần bằng nylon và thay bằng đồ lót cotton có thể giúp ngăn chặn nấm tấn công trong tương lai. Các lớp lót bảo vệ âm đạo bị tước đi do dùng bọt tắm, xà phòng và thụt rửa âm đạo, và tốt nhất nên tránh chúng. Chất khử mùi âm đạo tự chúng có thể gây ra phản ứng dị ứng và không nên được sử dụng. Nếu bệnh nhân muốn sử dụng xà phòng hoặc chất tẩy rửa, một sản phẩm nhẹ nhàng, không có mùi là tốt nhất. Bởi vì Candida có thể lây qua giấy vệ sinh khi lau hậu môn sau khi đi cầu, lau từ trước ra sau sẽ giúp ngăn chặn điều này.

NẤM ÂM ĐẠO TRONG THỰC TẾ

Ca 1
P. gọi điện cho nhà thuốc để xin tư vấn vì cô nghĩ rằng mình bị bệnh nấm âm đạo. Cô ấy nói với bạn rằng cô không muốn đến nhà thuốc vì cô lo ngại rằng các cuộc trò chuyện có thể bị nghe lén. Khi bạn hỏi tại sao cô ấy nghĩ rằng cô ấy có thể bị bệnh nấm, cô ấy nói với bạn rằng cô ấy gần đây đã được kê đơn một đợt metronidazole trong một tuần. Cô sinh đứa con đầu khoảng 6 tháng trước và bị kích ứng da sau khi rạch âm hộ. Khi cô quay trở lại khám với bác sĩ sau khi uống metronidazole, cô đã được kê đợt thứ hai metronidazole và amoxicillin trong 1 tuần và miếng gạc đã được lấy ra. Bác sĩ không liên lạc gì trong khoảng 2 tuần cho đến khi bác sĩ phẫu thuật điện hỏi liệu rằng cô ấy đã được thông báo kết quả của miếng gạc (Cô ấy đã không còn miếng gạc). Cô được yêu cầu tái khám để được kê một đơn thuốc từ bác sĩ phẫu thuật. Cô vẫn chưa đi lấy đơn thuốc đó nhưng cô biết đơn thuốc đó là viên đặt âm đạo.

Quan điểm của dược sĩ
Yêu cầu này của bệnh nhân là khó giải quyết bởi vì dược sĩ không có quyền truy cập thông tin chẩn đoán hoặc kết quả kiểm tra. Có vẻ như là có vấn đề truyền thông giữa bác sĩ và bệnh nhân, và kết quả kiểm tra đã đưa cho bệnh nhân chậm trễ. Tôi sẽ hỏi tên của thuốc đặt âm đạo trên đơn thuốc và sau đó giải thích nó được chỉ định với mục đích gì. Tôi sẽ giải thích cho bệnh nhân là bệnh nấm đôi khi xảy ra sau một đợt kháng sinh và thuốc đặt âm đạo có khả năng chữa trị nó.

Quan điểm của bác sĩ
Có lẽ sẽ là tốt nhất cho P. khi quay trở lại gặp bác sĩ của mình – người đã kê hai đợt điều trị của cô và lấy miếng gạc ra. Cô cần phải biết chính xác các bác sĩ đã điều trị cho cô bằng những thuốc gì, kết quả của miếng gạc là gì và giải thích các triệu chứng hiện tại cho bác sĩ của cô. Metronidazole thường kê đơn đối với viêm âm đạo nhiễm khuẩn. Có thể cho rằng cô cũng đã phát triển nấm, đặc biệt khi cô đã được dùng amoxycillin. Điều quan trọng không kém là cần cho bệnh nhân biết làm thế nào và khi nào họ có thể nhận được kết quả xét nghiệm. Thường bệnh nhân tự hiểu ngầm rằng nếu họ không thông tin gì từ bác sĩ phẫu thuật của mình, kết quả là âm tính hoặc bình thường. Điều này có thể là hiểu nhầm nguy. Trong tình huống này, người kê đơn cũng cần giải thích tầm quan trọng của việc đơn thuốc mà bệnh nhân chưa lấy tại bác sĩ phẫu thuật.

Ca 2
H. là một sinh viên tại trường đại học địa phương. Cô muốn mua một sản phẩm để điều trị nấm âm đạo. Bạn dẫn H. vào một khu vực yên tĩnh của cửa hàng – nơi cuộc trò chuyện của bạn sẽ không bị nghe lén. Ban đầu, H. chống cự khi thấy bạn hỏi những câu hỏi riêng tư. Sau đó bạn đã giải thích rằng bạn cần một số thông tin trước khi có thể bán các sản phẩm này và rằng, trong mọi trường hợp, bạn cần phải chắc chắn rằng cô ấy bị bệnh nấm âm đạo và không phải các nhiễm trùng khác, cô ấy có vẻ vui vẻ hơn. Cô ấy đã không bị nấm hoặc bất kỳ triệu chứng tương tự trước đây, cô ấy đã mô tả triệu chứng của mình với một người bạn cùng phòng và cô bạn gái ấy đã chẩn đoán cô bị nấm âm đạo. Các triệu chứng tồi tệ nhất là ngứa, đặc biệt nghiêm trọng vào đêm qua. H. nhận thấy một lượng nhỏ dịch tiết màu kem. Các lớp da âm hộ bị đau và đỏ. H. đã có bạn trai, nhưng anh ta đã không có bất kỳ triệu chứng nào. Cô không dùng bất cứ loại thuốc nào và hiện tại không có bất kỳ bệnh hoặc tình trạng nào khác. Kể từ nhập học trường đại học một vài tháng trước, cô đã không đăng ký khám tại trung tâm y tế của trường và do đó đã đi đến nhà thuốc với hy vọng mua thuốc để điều trị.

Quan điểm của dược sĩ
Các triệu chứng chính là ngứa và dịch tiết âm đạo màu kem nên nhiễm nấm âm đạo là khả năng xảy ra cao nhất. H. không có tiền sử bị tình trạng này trước đây, và thật không may, các quy định không cho phép dược sĩ khuyên dùng một sản phẩm azole âm đạo hoặc fluconazole đường uống trong trường hợp như vậy. Một kem azole sẽ giúp giảm ngứa và đau nhức vùng da âm hộ. Bạn trai của cô không trải qua các triệu chứng nên anh ấy không cần điều trị. Tuy nhiên, do chỉ điều trị tại chỗ dường như không có khả năng loại bỏ nhiễm trùng, sẽ tốt hơn cho H. nếu cô ấy đi khám bác sĩ.

Quan điểm của bác sĩ
Tiền sử gợi ý nấm và điều trị bao gồm một chế phẩm đặt âm đạo thích hợp. Trường hợp này cho thấy rõ một số khó khăn khi hỏi những câu hỏi cá nhân về cơ quan sinh dục và hoạt động tình dục. Những khó khăn này cũng có thể xảy ra đối với các bác sĩ phẫu thuật. Điều quan trọng là các bác sĩ cần trao đổi cẩn thận về những ý kiến, sự hiểu biết, quan tâm và mong muốn của bệnh nhân. Nhiều bác sĩ sẽ kê đơn mà không kiểm tra tiền sử bệnh nhân rõ ràng; bác sĩ chỉ kiểm tra và lấy mẫu vi sinh chỉ khi điều trị ban đầu thất bại.