Tháng chín 27, 2016

Tư vấn tại quầy thuốc – Nấm kẽ chân

Dịch: SVD. Nguyễn Phú Lộc, ĐH Y Dược Cần Thơ

Hiệu đính: ThS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses 7th.

Nấm kẽ chân (có tên tiếng anh athlete’s foot, nghĩa là bàn chân của vận động viên) nhưng không chỉ xảy ra giới hạn ở các vận động viện như tên gọi của nó. Vi nấm gây bệnh phát triển nhanh trong điều kiện ẩm, ấm. Khoảng hở giữa các ngón chân có thể cung cấp môi trường phát triển tốt cho vi nấm và do đó có nguy cơ cao mắc bệnh. Bệnh phổ biến ở nam giới hơn nữ giới và đáp ứng tốt với các thuốc OTC.

Những điều bạn cần biết

Thời gian diễn tiến

Biểu hiện bên ngoài

Mức độ nghiêm trọng

Nứt da

Cơn đau

Nhiễm trùng thứ phát

Vị trí nhiễm trùng

Tiền sử bệnh

Thuốc đang dùng

1. Tầm quan trọng của các thông tin thu thập từ bệnh nhân

1.1. Thời gian diễn tiến

Được xem xét cùng với mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, tình trạng bệnh kéo dài có thể khiến dược sĩ quyết định khuyên bệnh nhân khám bác sĩ. Tuy nhiên, đa số trường hợp nấm kẽ chân thường nhẹ và có thể được chữa hiệu quả với các thuốc OTC.

1.2. Biểu hiện bên ngoài

Nấm kẽ chân thường biểu hiện vơívùng da ngứa, nứt nẻ trong khoảng giữa các ngón chân. Các vết nứt hoặc kết vảy trên da trở nên trắng, mủn và bắt đầu bong tróc. Bên dưới các vảy này, da thường đỏ lên, có thể có ngứa và đau. Da có thể khô và bong vảy hoặc ẩm ướt và chảy dịch (xem Ảnh 4).

1.3. Mức độ nghiêm trọng

Nấm kẽ chân thường là một chứng nhiễm nấm nhẹ, nhưng đôi khi vùng da giữa các ngón trở nên mủn hơn và vỡ ra, các vết nứt sâu hơn và gây đau. Vùng da này khi đó có thể bị viêm và đau. Một khi da bị vỡ ra, nhiễm khuẩn thứ phát có điều kiện phát triển. Nếu có các dấu hiệu của nhiễm khuẩn như chảy dịch, mủ, hoặc mủn vàng thì nên khuyên bệnh nhân khám bác sĩ.

1.4. Vị trí

Trường hợp điển hình là các ngón chân bị ảnh hưởng, khoảng giữa ngón thứ tư và ngón út là nơi thường bị nhất. Những nhiễm trùng nghiêm trọng hơn có thể lan tỏa đến lòng bàn chân và thậm chí là mu bàn chân trong vài trường hợp. Dạng lan tỏa này có thể làm thay đổi biểu hiện của tình trạng bệnh và các trường hợp nặng tốt nhất là chuyển bệnh nhân cho bác sĩ để theo dõi thêm. Khi các vùng khác của bàn chân cũng bị ảnh hưởng, biểu hiện của bệnh có thể bị nhầm lẫn với bệnh viêm da dị ứng. Tuy nhiên, trong viêm da hay eczema, khoảng giữa các ngón thường không bị ảnh hưởng, ngược với nấm kẽ chân.

Nếu móng chân cũng bị ảnh hưởng, việc chuyển bệnh nhân cho bác sĩ có thể cần thiết tùy thuộc có bao nhiêu móng chân bị ảnh hưởng và mức độ nghiêm trọng của chúng. Các liệu pháp kháng nấm hệ thống có thể cần dùng để chữa trị nhiễm trùng móng khi các thuốc OTC không hiệu quả.

1.5. Tiền sử bệnh

Nhiều người thỉnh thoảng bị nấm kẽ chân nhiều lần. Dược sĩ nên hỏi về tiền sử bệnh và biện pháp đã được sử dụng để đối phó. Bất cứ bệnh nhân bị đái tháo đường đang bị nấm kẽ chân tốt nhất nên đi khám bác sĩ. Đái tháo đường có thể gây tổn thương hệ tuần hoàn và thần kinh ở bàn chân và nguy cơ nhiễm trùng thứ phát cao hơn vì các vết thương hở chậm lành.

1.6. Thuốc điều trị

Bệnh nhân có thể đã thử dùng một hoặc vài liệu pháp dùng ngoài da trước khi tìm kiếm lời khuyên từ dược sĩ. Do đó dược sĩ nên tìm hiểu xem bệnh nhân có dùng bất kỳ liệu pháp hay phương pháp điều trị nào không. Thất bại trong trị liệu có thể xảy ra chỉ đơn giản vì không được duy trì đủ lâu. Tuy nhiên, nếu một sản phẩm kháng nấm phù hợp được dùng chính xác mà triệu chứng không cải thiện thì bệnh nhân tốt nhất nên được khuyên đi khámbác sĩ, đặc biệt nếu triệu chứng kéo dài (trong nhiều tuần).

Trường hợp nào thì khuyên đi khám bác sĩ

– Bệnh nặng, ảnh hưởng những bộ phận khác của bàn chân

– Có các dấu hiệu của nhiễm khuẩn

– Không đáp ứng với liệu pháp được cho là phù hợp

– Bệnh nhân đái tháo đường

– Ảnh hưởng đến móng chân

2. Tiến trìnhquản lý bệnh

Nếu nấm kẽ chân không đáp ứng trị liệu trong 2 tuần, bệnh nhân nên đi khám bác sĩ.

3. Kiểm soát bệnh

Hiện có nhiều sản phẩm để điều trị nấm kẽ chân. Các dạng bào chế gồm kem, bột, dung dịch, thuốc xịt và thuốc bôi. Một tổng quan y văn hệ thống đã được tiến hành nhằm so sánh các bằng chứnglâm sàng giữa nhóm allylamine dùng ngoài (như terbinafine), nhóm azole (như clotrimazole, miconazole, ketoconazole và bifonazole), acid undecenoic và tolnaftate. Tất cả đều hiệu quả hơn giả dược. Các allylamine đã được thử nghiệm so sánh với các azole dùng ngoài; tỉ lệ lành bệnh là như nhau. Tuy nhiên, terbinafinecó hiệu quả phòng ngừa tái phát cao hơn. Terbinafine và ketoconazolecó thời gian trị liệu là 1 tuần, một số bệnh nhân rất thích điều này.

Dược sĩ nên hướng dẫn bệnh nhân cách thức để sử dụng liệu pháp một cách chính xác và các biện pháp khác có thể giúp ngăn ngừa tái phát (xem mục “Các lưu ý thực hành” bên dưới). Sử dụng thường xuyên các sản phẩm được khuyến cáo để vệ sinh, làm khô bàn chân là cần thiết, và việc điều trị phải được duy trì sau khi các triệu chứng đã hết để đảm bảo vi nấm được loại trừ hoàn toàn. Những dược phẩm thường ghi rõthời gian điều trị và nhìn chung được khuyên dùng trong 1-2 tuần sau khi tất cả các dấu hiệu nhiễm trùng biến mất.

3.1. Nhóm azole (như clotrimazole, miconazole)

Các azole dùng ngoài có thể được dùng chữa trị nhiều bệnh nhiễm nấm ngoài da, bao gồm cả nấm kẽ chân. Chúng có phổ tác dụng rộng và được chứng minh có cả tác dụng kháng nấm lẫn kháng khuẩn (tác dụng thứ 2 hữu dụng khi xuất hiện nhiễm khuẩn thứ phát). Thuốc nên được dùng hai đến ba lần mỗi ngày. Những công thức bào chế hiện hành gồm có dạng kem, bột và dạng xịt. Miconazole, clotrimazole, bifonazolevà ketoconazole đôi khi được ghi nhận gây kích ứng nhẹ trên da. Ketoconazolecó thời gian trị liệu là 1 tuần.

3.2. Terbinafine

Terbinafine được lưu hành dạng kem, dung dịch, dạng xịt và gel. Các chỉ định được cấp phép và lịch điều trị được thể hiện trong bảng dưới. Có bằng chứng cho thấy terbinafine hiệu quả hơn nhóm azole trong ngăn ngừa tái phát, do đó hữu ích hơn khi bệnh nhân thường xuyên tái phát nấm kẽ chân. Terbinafine có thể làm da đỏ, ngứa và nhức; nên tránh tiếp xúc với mắt. Các sản phẩm chứa terbinafine không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em.

	Kem (16 trở lên)	Thuốc xịt (16 trở lên)	Dung dịch (18 trở lên)	Gel (16 trở lên)
Nấm kẽ chân	Dùng một hay hai lần mỗi ngày trong 1 tuần	Dùng một lần mỗi ngày trong 1 tuần	Dùng một lần giữa các ngón ra bàn chân và hai bên. Tránh tiếp xúc trong 24 giờ	Dùng một lần mỗi ngày trong 1 tuần
Nấm bẹn Dhobi itch (‘jock itch)	Dùng một hay hai lần mỗi ngày trong 1 – 2 tuần	Dùng một lần mỗi ngày trong 1 tuần	–	Dùng một lần mỗi ngày trong 1 tuần
Nấm đồng tiền Ringworm	–	Dùng một lần mỗi ngày trong 1 tuần	–

3.3. Griseofulvin

Thuốc xịt Griseofulvin 1%có thể được bán không cần kê đơn để điều trị nấm kẽ chân. Thuốc có thể dùng một lần mỗi ngày và điều trị tối đa trong 4 tuần.

3.4. Tolnaftate

Tolnaftate được lưu hành dạng bột, kem, khí dung và dung dịch. Thuốc có hiệu quả chữa nấm kẽ chân. Thuốc cho tác dụng kháng nấm nhưng không cho tác dụng kháng khuẩn. Thuốc nên được dùng hai lần mỗi ngày và được duy trì tối đa 6 tuần. Tolnaftate có thể gây nhức nhẹ khi dùng trên da nhiễm trùng.

3.5. Nhóm undecenoate (như kẽm undecenoate, acid undecenoic, methyl và propyl undecenoate)

Acid undecenoiclà một tác nhân kháng nấm, đôi khi được bào chế với muối kẽm để tạo thêm tác dụng chống nhờn. Việc trị liệu nên được duy trì trong 4 tuần.

3.6. Hydrocortisone dạng kem hoặc thuốc mỡ

Hydrocortisonecó thể được bán không cần kê đơn cho bệnh viêm da dị ứng, viêm da kích ứng, vết côn trùng cắn đốt và eczema nhẹ đến trung bình. Hydrocortisone dùng ngoài không thể dùng trong nấm kẽ chân, mặc dù thuốc có thể giảm triệu chứng viêm, vì khi được dùng đơn độc, thuốc không cho tác dụng kháng nấm, điều này có thể khiến bệnh nặng hơn. Tuy nhiên, những chế phẩm phối hợp chứa hydrocortisone với một tác nhân kháng nấm được lưu hành dạng không cần kê đơn để trị nấm kẽ chân và hăm da (được mô tả trên bao bì và tờ thông tin thuốc là “nổi ban do mồ hôi”). Dùng thuốc giới hạn trong 7 ngày.

4. Các lưu ý thực hành

4.1. Giày và tất

Mồ hôi từ bàn chân có thể tạo môi trường nóng, ẩm thuận lợi cho vi nấm phát triển. Tránh mặc những đôi giày quá chật hay được may bằng các vật liệu tổng hợp không cho phép thoát ẩm. Nếu được, bệnh nhân nên mang giày da, cho phép da dược hô hấp, thông khí. Vào mùa hè, những đôi sandal có thể hữu ích và nên cởi ra khi có thể. Việc mang tất cotton có thể cho phép thoát ẩm, trong khi tất nylon sẽ hạn chế việc này.

4.2. Vệ sinh bàn chân

Bàn chân nên được rửa sạch, làm khô hoàn toàn và cẩn thận, đặc biệt là các kẽ ngón chân, trước khi sử dụng thuốc kháng nấm.

4.3. Lây truyền nấm kẽ chân

Nấm kẽ chân dễ lây lan và được cho là dễ mắc phải do đi chân trần, ví dụ như trên nền của phòng thay đồ trong các công sở, trường học và câu lạc bộ thể dục thể thao. Không cần thiết phải kiêng thể thao nhưng cần dùng một số loại giày dép như sandal cao su.

4.4. Ngăn ngừa tái phát

Cần đảm bảo giày và tất không bị nhiễm nấm. Tất nên được thay và giặt thường xuyên. Giày có thể được phủ bột diệt nấm để loại trừ vi nấm. Việc sử dụng bột diệt nấm trên bàn chân và trong giày có thể là một biện pháp phòng ngừa hữu dụng đồng thời giúp hút ẩm và ngừa mủn da. Bệnh nhân nên được nhắc nhở vệ sinh tất cả giày dép vì các bào tử nấm có thể hiện diện trong đó.

4.5. Nấm đồng tiền

Nấm đồng tiền trên cơ thể (tinea corporis) là một bệnh nhiễm nấm, biểu hiện là một tổn thương da hình tròn, tan tỏa chậm sau khi khởi phát thành một vết lác nhỏ màu đỏ. Thông thường chỉ có một vết tổn thương, đặc trưng bởi vùng trung tâm rõ ràng và viền đỏ tiến dần ra (Ảnh 5). Nhóm azole dùng ngoài như miconazole là liệu pháp hữu hiệu trị nấm đồng tiền.

Nấm đồng tiền ở bẹn (nấm bẹn – tinea cruris) biểu hiện là một vùng ngứa màu đỏ gần với bộ phận sinh dục và thường lan tỏa trên mặt trong đùi. Bệnh phổ biến ở nam giới hơn ở nữ giới và thường được biết đến với tên “ngứa bẹn” (jock itch) ở Mỹ. Điều trị nấm bằng các thuốc kháng nấm dùng ngoài; dạng thuốc bột có thể có giá trị nhất định vì chúng giúp hấp thu mồ hôi.

Nấm đồng tiền trên da đầu (nấm da đầu – tinea capitis) thường gặp ở trẻ thiếu niên, mặc dù cũng có thể xuất hiện ở thanh niên và người lớn. Khi đó sẽ có tóc rụng tương ứng và tóc hư tổn dễ gãy (Ảnh 6). Điều trị bệnh bằng thuốc kháng nấm đường uống và cần khuyên bệnh nhân khám bác sĩ (xem thêm trong mục “Rụng tóc”).

4.6. Nhiễm nấm móng (nấm móng – onychomycosis)

Nấm móng là tình trạng nhiễm nấm mà trường hợp nhẹ ảnh hưởng đến bản móng (nail plate) và đôi khi nền móng (nail bed) nằm bên dưới (Ảnh 7). Một loại sơn móng chứa 5% amorolfine có thể được dùng điều trị nhiễm trùng nhẹ trên một hoặc hai móng ở bệnh nhân trên 18 tuổi. Ảnh 8 thể hiện móng tay bị nhiễm nấm. Sơn móng có thể được dùng trên móng tay hoặc móng chân một lần hàng tuần. Thời gian điều trị là 6 tháng cho móng tay và 9 – 12 tháng cho móng chân. Chuyển bệnh nhân cho bác sĩ khi bệnh đi kèmtiểu đường, tuần hoàn ngoại biên bất thường và suy giảm miễn dịch. Amorofinekhông nên được dùng cho phụ nữ mang thai và cho con bú. Các tác dụng có hại của thuốc được báo cáo gồm thay đổi màu móng và móng dòn hay gãy(Các triệu chứng này cũng có thể là do ảnh hưởng của bệnh). Các ADR hiếm gặp gồm cảm xúc nóng da, chứng viêm da tiếp xúc do amorolfine.

5. Các trường hợp nhiễm nấm trong thực hành

Trường hợp 1

Q., hơn 20 tuổi, là thợ sửa nước và là đội trưởng cho đội bóng đá của địa phương thường đá vào sáng Chủ nhật. Hôm nay anh ta ghé quầy thuốc muốn mua thuốc trị bệnh nấm kẽ chân mà anh ta than là không thể chữa khỏi được. Bạn gái anh ta đã mua một ít kem vài ngày trước nhưng nó không hiệu quả. Da giữa ngón chân thứ ba – thứ tư và ngón chân thứ hai – thứ ba bị ảnh hưởng. Anh Q. cho biết phần da này ngứa và bong vảy. Anh Q. đã từng bị nấm kẽ chân trước đây và bệnh hay tái phát. Anh Q. mang giày thể thao phần lớn thời gian và đã sử dụng chủ yếu kem mà bạn gái anh mua.

Ý kiến dược sĩ

Từ những câu trả lời của anh Q. cho thấy rất có thể anh ấy đang nhiễm nấm kẽ chân. Một khi bạn đã xác định chính xác loại kem anh ta đang dùng, việc gợi ý sử dụng một thuốc trong nhóm azole hay terbinafine là phù hợp. Đồng thời bạn cũng cần khuyên anh ta vệ sinh bàn chân, giày và cách sử dụng thuốc đúng. Nếu bệnh không được chữa lành sau 2 tuần, anh S. nên khám bác sĩ.

Ý kiến của bác sĩ

Anh Q. có khả năng mắc phải nấm kẽ chân dù khoảng da giữa ngón thứ tư – thứ năm không bị ảnh hưởng là khá bất thường. Nấm kẽ chân thường khởi phát ở dùng da này. Nếu triệu chứng không đáp ứng với liệu trình mà dược sĩ gợi ý thì anh ta nên khám bác sĩ. Bác sĩ có thể xác nhận lại chẩn đoán. Sẽ hữu ích khi hỏi thêm liệu anh Q. có từng bị các bệnh da khác như eczema hay viêm da, và việc thăm khám bàn chân có vai trò quan trọng. Nếu chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn, sinh thiết da có thể được thực hiện để xác định liệu đó có phải là bệnh nhiễm nấm hay không.

Trường hợp 2

Cô L. muốn xin bạn lời khuyên về nấm kẽ chân. Cô ấy kể rằng bệnh ảnh hưởng đến ngón chân, lòng và mu bàn chân, và cực kỳ ngứa. Khi được hỏi về da giữa các ngón chân, cô ấy không thấy có ban ngứa giữa các ngón chân. Cô ấy nói vùng da tổn hương khô, đỏ và cứ như thế trong nhiều ngày. Cô L. chưa từng dùng thuốc nào để chữa triệu chứng này.

Ý kiến của dược sĩ

Những triệu chứng mà cô L. mô tả không có vẻ là nấm kẽ chân. Da giữa các ngón không bị ảnh hưởng, nên có khả năng là viêm da. Thay vì khuyên dùng một thuốc trong khi chưa xác định nguyên nhân, tốt hơn nên khuyên cô L. khám bác sĩ.

Ý kiến của bác sĩ

Những mô tả mà dược sĩ ghi nhận không có vẻ là nấm kẽ chân vì bệnh thường ảnh hưởng đến khoảng kẽ giữa ngón chân thứ tư và thứ năm. Việc chuyển bệnh nhân cho bác sĩ để chẩn đoán là một quyết định khôn ngoan. Có thể cô L. mắc tổ đĩa (pompholyx) và/hoặc eczema. Có thể hữu ích khi biết cô ta có đang hoặc đã từng mắc phải bất kì bất thường về da nào khác trên cơ thể, ví dụ như vẩy nến (psoriasis) hay eczema. Tổ đĩa (pompholyx) cũng được biết đến như một dạng eczema có liên quan đến tuyến mồ hôi (vesicular eczema hay dyshidrosic eczema) ảnh hưởng đặc trưng trên bàn tay và bàn chân. Một dấu hiệu sớm của tổ đĩa là sự phì đại các tuyến mồ hôi sâu trong da ở lòng bàn tay hoặc ngón chân. Tổn thương này có thể tiến triển làm da bong vảy, nứt hay chai sạn. Khoảng một nửa các bệnh nhân tổ địa có tiền sử dị ứng hoặc eczema. Tổ đĩa xuất hiện nhiều hơn ở những điều kiện làm tăng tiết mồ hôi như thời tiết nóng, khí hậu nóng ẩm và căng thẳng. Bệnh có xu hướng xuất hiện rồi tự khỏi và thường không duy trì trong thời gian dài. Điều trị bệnh tương tự như với eczema điển hình và có thể kèm thêm thuốc làm dịu da (emollient), steroid dùng ngoài và kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân nếu có nhiễm trùng cơ hội.

Bệnh vảy nến (psoriasis) cũng có thể ảnh hưởng đến lòng bàn chân và làm da khô, dày dẫn đến các vết nứt da sâu và gây đau. Chẩn đoán phân biệt có thể dễ dàng hơn khi xuất hiện dấu hiệu bệnh ở nơi khác như da dày, đỏ gần đầu gối và khuỷu tay.