Tháng chín 27, 2016

Tư vấn tại quầy thuốc – Vấn đề thông thường của tai

Dịch: DS. Hồ Thị Minh Xuân

Hiệu đính: ThS.DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses 7th.

Mặc dù việc điều trị các vấn đề thông thường của tai là đơn giản nhưng nó phụ thuộc vào việc cần chẩn đoán chính xác và có thể đòi hỏi dùng thuốc theo đơn. Không phải lúc nào cũng có thể xác định được vấn đề là gì qua những thông tin mà bệnh nhân cung cấp. Một vấn đề quan trọng đối với các dược sĩ là nguy cơ dược sĩ không kiểm tra được bên trong tai và nhìn thấy được chúng. Trừ khi các dược sĩ được đào tạo về kiểm tra lâm sàng tai, nếu không thì chẩn đoán tốt nhất nên được thực hiện bởi các bác sĩ vì bác sĩ có thể kiểm tra các tai bằng kính soi tai (auriscope) hoặc ống soi tai (otoscope). Vì vậy, các vấn đề thông thường về tài nên được tư vấn đi khám bác sĩ. Các vấn đề thông thường về tai được mô tả dưới đây.

Những thông tin dược sĩ cần biết

Ráy tai

Viêm tai ngoài

Viêm tai giữa

Viêm tai giữa kèm tràn dịch (Glue ear)

Một hoặc cả hai tai bị ảnh hưởng?

Triệu chứng: đau, ngứa

Có mất thính giác?

1. Tầm quan trọng của các thông tin thu thập

1.1. Ráy tai

Các triệu chứng

Ráy tai gây tắc nghẽn tai là một trong những nguyên nhân phổ biến gây điếc tạm thời. Nó cũng có thể gây cảm giác khó chịu và cảm giác tai bị nghẽn.

Quản lý

Thuốc nhỏ tai: Tai có thể được giải toả bằng cách sử dụng thuốc nhỏ tai như dầu ô liu và nhiều chế phẩm nhỏ tai khác có chứa urê và hydrogen peroxide. Một bài tổng quan y văn cho thấy các chế phẩm thân dầu và các chế phẩm thân nước có hiệu quả làm sạch và làm mềm ráy tai như nhau trước khi ráy tái được hút ra . Thuốc nhỏ nên được giữ ấm trước khi sử dụng (tốt nhất ở nhiệt độ cơ thể). Đầu cúi nghiêng khi nhỏ và nên nhỏ khoảng 5 giọt. Một nút bông nên được chèn vào tai để giúp giữ lại phần chất lỏng và giữ như thế ít nhất 1 giờ hoặc qua đêm. Quá trình này nên được lặp đi lặp lại ít nhất hai lần/một ngày trong 3-5 ngày. Việc giọt các chất lỏng này ban đầu có thể làm trầm trọng thêm tình trạng điếc nên cần đưa ra cảnh báo thích hợp cho bệnh nhân để bệnh nhân an tâm. Không nên sử dụng tăm bông để chọc vào tai vì chỉ đẩy thêm ráy tai vào trong và nó có thể làm hỏng màng nhĩ.

Làm sạch tai: Nếu vẫn còn bất kỳ ráy mặc dù đã sử dụng phương pháp trên thì nên khuyên bệnh nhân khám bác sĩ hay y tá. Bác sĩ hay y tá sẽ sử dụng một thiết bị rửa tai điện tử, trong đó một luồng áp lực nước trực tiếp được phun vào tai. Trước đây có sử dụng bơm tiêm kim loại nhưng chúng đôi khi gây ra nhiễm trùng. Việc sử dụng các thuốc nhỏ tai trong 3-5 ngày để làm mềm ráy tai trước khi tiến hành làm sạch tai được khuyên dùng để quá trình điều trị đạt hiệu quả.

1.2. Viêm tai ngoài

Viêm tai ngoài (VTN) liên quan đến viêm và nhiễm trùng da ở ống tai (meatus). Cứ 10 người thì có một người bị viêm tai ngoài ít nhất một lần trong đời. VTN có thể chỉ khu trú hoặc lan tỏa. Với loại VTN khu trú (do mụn nhọt hay u nhọt), triệu chứng chính là đau tai; còn loại VTN lan tỏa có sự phối hợp của một số hoặc tất cả các triệu chứng: đau, ngứa, mất thính lực và tiết dịch. Đôi khi đó là vị trí của eczema, có thể bị nhiễm trùng thứ cấp sau đó. VTN có xảy ra bất thình lình do tai bị chấn thương (trầy xước, vật thể bên ngoài và sử dụng tăm bông), bơi lội (đặc biệt là trong nước bị ô nhiễm), hóa chất (keo xịt tóc, thuốc nhuộm tóc, dầu gội đầu và chất làm tan ráy tai) và tình trạng da (eczema, viêm da tăng tiết bã nhờn và bệnh vẩy nến). Tần suất gặp VTN gấp năm lần ở những người bơi lội so với người không bơi lội. Xảy ra thường xuyên hơn khi sống trong môi trường nóng và ẩm ướt và phổ biến hơn 10 lần trong mùa hè so với mùa đông.

Các triệu chứng

Các triệu chứng của VTN thường gồm đau và tiết dịch. Cần đi khám bác sĩ để chẩn đoán chính xác. Có thể có triệu chứng tương tự phát sinh từ một nhiễm trùng tai giữa (viêm tai giữa) kèm thủng màng nhĩ. Tình hình này, thường xảy ra ở trẻ, nhiễm trùng tai giữa thường kèm một nhiễm trùng đường hô hấp trên. Khi nhiễm trùng tai giữa tiến triển, thì đau cũng tăng dần. Cơn đau thường dữ dội và duy trì như vậy cho đến khi thủng màng nhĩ để giảm áp lực, đau đớn và dẫn đến phóng thích dịch.

Kiểm soát

Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh, bao gồm các câu hỏi về bất kỳ VTN trước đó và đi du lịch gần đây (liên quan đến đi bơi). Bệnh nhân bị VTN nên được khuyên đến khám tại một bác sĩ hay y tá tại địa phương, nơi họ có thể được thăm khám. Một số phòng khám sử dụng tăm bông tẩm kháng sinh có khả năng diệt những chủng vi khuẩn nhạy cảm (kháng sinh đặc hiệu) thay vì dùng kháng sinh kinh nghiệm (thử và thay đổi) giúp rút ngắn thời gian điều trị. Làm sạch triệt để ống tai ngoài là cần thiết trong nhiều trường hợp VTN. Điều này được thực hiện bằng cách sử dụng máy hút nhỏ hoặc tăm bông khô dưới sự quan sát trực tiếp bằng mắt.

Viêm tai ngoài khu trú cấp tính

Viêm tai ngoài khu trú cấp tính được gây ra bởi một u nhọt ở một phần ba ngoài của ống tai ngoài. Nếu có kèm viêm mô tế bào liên quan tiến triển thì nên bắt đầu điều trị bằng một kháng sinh toàn thân và flucloxacillin có thể là sự lựa chọn điều trị. Dùng thuốc giảm đau thường xuyên là hữu ích và giảm đau hiệu quả có thể đạt được bằng cách sử dụng paracetamol. Có thể kết hợp với codein khi đau nặng hơn, mặc dù các bằng chứng về lợi ích của việc phối hợp này chưa rõ ràng. Dùng nhiệt bằng cách giữ một mảng vải (flannel) nóng áp vào tai có thể giúp giảm đau.

Viêm tai ngoài lan tỏa

Khoảng 90% các trường hợp viêm tai ngoài lan tỏa là do vi khuẩn. Nhiễm khuẩn do Pseudomonas chiếm hai phần ba các trường hợp, tiếp theo là tụ cầu khuẩn. Còn lại 10% các trường hợp là do nhiễm nấm và nhiễm Aspergillus là loại phổ biến nhất. Phương pháp điều trị tại chỗ bằng một kháng sinh đơn trị hoặc kết hợp với một corticosteroid là có hiệu quả. Đối với những người dễ bị tái phát VTN, các lời khuyên sau đây là hữu ích:

– Cố gắng không để cho xà phòng hoặc dầu gội đầu vào trong ống tai của bạn. Trong khi tắm vòi sen, bạn có thể tránh điều này bằng cách nhét một miếng bông gòn bọc paraffin trắng mềm (ví dụ như Vaseline) ở tai ngoài.

– Dùng nút tai cao su bằng silicone có thể hữu ích để giữ tai khô trong khi bạn bơi.

– Không sử dụng các đầu mép của khăn hoặc tăm bông để làm khô nước trong ống tai. Điều này chỉ đẩy càng đẩy mọi thứ vào thêm trong tai. Hãy để cho nó khô một cách tự nhiên.

– Cố gắng không để xước hoặc chọc ống tai bằng ngón tay, nút bằng len – cotton, khăn, vv

– Không làm sạch ống tai bằng que tăm bông. Chúng có thể làm xước, kích thích và đẩy ráy tai hoặc bụi bẩn vào tai. Tai có khả năng tự làm sạch và sớm muộn gì ráy tai cũng sẽ tự rơi ra ngoài.

1.3. Viêm tai giữa

Viêm tai giữa là một bệnh nhiễm trùng khoang tai giữa. Tai giữa nằm giữa ống tai ngoài và tai trong. Giữa tai ngoài và tai giữa ngăn cách bởi màng nhĩ. Tai giữa thường là một khoang chứa không khí, được niêm phong từ bên ngoài bởi một ống nhỏ (vòi nhĩ), đến mặt sau của cổ họng. Trong tai giữa có những xương rất nhỏ để truyền sự rung động sóng âm thanh của màng nhĩ đến tai trong.

Sự nhiễm trùng thường bắt đầu bằng một cảm lạnh thông thường, đặc biệt là ở trẻ em, dẫn đến sự tắc nghẽn của vòi nhĩ và hình thành chất lỏng trong tai giữa. Các chất lỏng sau đó có thể bị nhiễm trùng thứ cấp do nhiễm vi khuẩn.

Các triệu chứng

Các triệu chứng của viêm tai giữa gồm đau và điếc tạm thời. Đôi khi sự lây nhiễm xảy ra quá nhanh khiến thủng màng nhĩ, giải phóng dịch viêm nhiễm. Khi điều này xảy ra, chất dịch được giải phóng và cơn đau được giảm bớt đáng kể. Như với VTN, khuyên bệnh nhân khám bác sĩ là cần thiết để có thể kiểm tra màng nhĩ. Điều trị có thể bao gồm một liệu trình kháng sinh đường uống (ví dụ: amoxicillin hoặc erythromycin). Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng sinh ngày càng trở nên nghi vấn. Bởi vì có nhiều trường hợp viêm tai giữa khỏi một cách tự nhiên và hiệu quả của việc dùng thuốc kháng sinh mang lại lợi ích trong việc giảm các triệu chứng sau 24 h đầu tiên chỉ khi các triệu chứng đã được giải quyết. Một phân tích meta các nghiên cứu đánh giá giá trị của kháng sinh cho thấy cần điều trị 7 bệnh nhân để có một bệnh nhân được điều trị thành công (the number needed to treat). Nói cách khác, sáu trong số bảy trẻ em được điều trị viêm tai giữa không cần thuốc kháng sinh hoặc không không phản ứng với thuốc. Dược sĩ có thể giải thích điều này với cha mẹ trẻ. Mối quan ngại khác với việc sử dụng thuốc kháng sinh là nguy cơ tăng sức đề kháng của vi khuẩn và tác dụng phụ của thuốc như tiêu chảy, xảy ra ở khoảng 10% các trường hợp. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng trì hoãn việc dùng kháng sinh 72 h đầu là hợp lý và chỉ bắt đầu sử dụng kháng sinh khi triệu chứng không giảm sau 72h đầu. Thỉnh thoảng thuốc thông mũi (decongestant) tại chổ hoặc đường uống được sử dụng kèm thuốc kháng sinh. Điều này có thể là hữu ích nếu dự định đi máy bay sau khi bị nhiễm khuẩn. Nếu vòi nhĩ vẫn bị nghẽn trong suốt chuyến bay, có thể bệnh nhân sẽ bị đau do sự thay đổi áp suất không khí khi bay. Thuốc thông mũi sẽ giúp hạn chế điều này xảy ra.

1.4. Viêm tai giữa kèm tràn dịch (glue ear)

Một số trẻ em bị viêm tai giữa tái phát hình thành ráy tai trong tai. Điều này xảy ra bởi vì các chất lỏng hình thành trong tai giữa không thoát ra ngoài hoàn toàn. Các chất lỏng trở nên dai và dính. Một phương pháp đối phó với vấn đề phổ biến này là một thủ thuật nhỏ trong trong đó chất lỏng được hút ra ngoài qua màng nhĩ. Sau này thường chèn một ống dẫn lưu tai nhỏ vào lỗ trong màng nhĩ. Ống dẫn lưu tai có một lỗ nhỏ ở giữa, cho phép bất kỳ chất lỏng hình thành có thể chảy ra ngoài từ tai giữa. Ống dẫn lưu tai thường rơi ra ngoài sau một vài tháng và lỗ nhỏ ở màng nhĩ khép lại. Hiệu quả dài hạn của phương pháp này còn là vấn đề gây tranh cãi.

Nút bịt tai: Một số trẻ em được khuyên không nên để nước thấm vào tai sau khi chèn một ống dẫn lưu tai. Một phương pháp được sử dụng là dùng nút bịt tai có thể mua từ các hiệu thuốc. Tuy nhiên, điều này thường là không cần thiết, tắm và bơi lội có thể được thực hiện mà không cần sử dụng nút bịt tai, tuy nhiên cần tránh lặn sâu do nước có thể vào tai giữa dưới áp lực thủy tĩnh, điều đó sẽ làm suy giảm thính giác và có thể dẫn đến nhiễm trùng.

3. Các trường hợp trong thực tế

Trường hợp 1

Cô S. là một người phụ nữ 20 tuổi. Cô và cha mẹ cô là khách hàng thường xuyên của quầy thuốc trong nhiều năm và bạn biết rằng mới đây cô đã đi Kenya vào kỳ nghỉ. Vào buổi chiều thứ bảy và S. báo với bạn rằng vấn đề tai của cô lại tái phát. Cô đã dùng thuốc kháng sinh để điều trị nó bốn lần trong 3 năm qua. Cô ấy cho biết làcô ấy nhận ra các dấu hiệu bệnh. Khuôn mặt của cô bắt đầu sưng lên sáng nay. Cô ấy cảm thấy bị sưng tai ngoài và đau cằm khi cô di chuyển nó. Cô ấy nhận biết từ kinh nghiệm rằng nếu cô ấy có thể dùng một số thuốc kháng sinh trong vòng 24 h đầu, nhiễm trùng tai sẽ không bị xấu đi. Trong quá khứ, các bác sĩ đã gặp trở ngại khi nhét kính soi tai vì bên trong tai cô đã bị sưng tấy và đau đớn. Vấn đề này gây ra một cảm giác tạo áp lực dữ dội bên trong tai và sau đó có dịch chảy ra từ tai, mà dường điều này làm giảm bớt đau. Khi bạn kiểm tra hồ sơ bệnh nhân, bạn biết rằng bạn đã phân phát bốn đợt điều trị bằng erythromycin cho cô S. trong 3 năm qua.

Quan điểm của dược sĩ

Đó là một trường hợp điển hình xảy ra vào một buổi chiều thứ bảy, do đó không dễ dàng để tư vấn bệnh nhân đi khám bác sĩ (bác sĩ thường không làm việc vào cuối tuần). Có thể khuyên cô S. đến khám tại khoa cấp cứu. Sau khi cân nhắc các hướng giải quyết được trình bày trong cuốn sách này, tôi có thể biết được tôi cần làm gì. Không thể để cô S. đợi đến thứ hai mới đi khám bác sĩ.

Tác hại đến bệnh nhân nếu bệnh nhân không được thăm khám

Thiệt hại cho đến bệnh nhân nếu được thăm khám

Lợi ích cho bệnh nhân nếu bệnh nhân được thăm khám

Kết quả cho dược sĩ nếu tư vấn/không tư vấn bệnh nhân đi khám

Tôi sẽ làm gì nếu bệnh nhân là tôi / chồng (vợ) / mẹ của tôi / con tôi? Liệu quyết định khi đó có khác Tại sao?

Quan điểm của bác sĩ

Cô S. cần được giới thiệu đến khoa cấp cứu. Có vẻ như cô ấy bị viêm tai giữa tái phát kèm viêm mô tế bào. Cô ấy có thể cần điều trị với kháng sinh liều cao. Vì đây là lần thứ năm tái phát trong 3 năm qua, cô ấy cần được theo dõi, có thể với một bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng. Nếu trong khi giải quyết nhiễm trùng này, có sự hiện diện của dịch tiết và các mảnh vỡ trong ống tai ngoài, làm sạch tai bằng máy hút nhỏ có thể có ích . Điều này sẽ làm giảm khả năng tái phát.