Tháng chín 27, 2016

Tư vấn tại quầy thuốc – Viêm bàng quang

Dịch: SVD5. Vũ Thị Trà, ĐH Dược HN

Hiệu đính: ThS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp(2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses7th.

Viêm bàng quang là thuật ngữ dùng để miêu tả một tập hợp các triệu chứng đường tiết niệu bao gồm tiểu khó, thường xuyên hoặc đột xuất. Nước tiểu có thể có màu và nặng mùi, đây là những triệu chứng của viêm đường tiết niệu. 50% các trường hợp không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Khi đã nhiễm trùng, vi khuẩn tìm thấy thường là Escherichia coli hoặc tụ cầu vàng (Staphylococcus saprophyticus) từ đường dạ dày – ruột. Khoảng một nửa các trường hợp khỏi sau 3 ngày mà không cần điều trị. Viêm bàng quang thường gặp ở phụ nữ nhưng hiếm gặp ở nam giới, khoảng hơn 50% phụ nữ gặp các triệu chứng của bệnh này trong cuộc đời. Các dược sỹ nên cảnh báo bệnh nhân về các dấu hiệu cho thấy diễn biến bệnh nặng lên. Các thuốc không kê đơn có thể có hiệu quả điều trị nhưng chỉ nên dùng khi các triệu chứng còn nhẹ, hoặc khi đã hỏi ý kiến bác sỹ.

Một số thông tin cần khai thác từ bệnh nhân

Độ tuổi	Người trưởng thành, trẻ em
Giới tính	Nam hoặc nữ
Triệu chứng	Mót tiểu, tiểu thường xuyên, tiểu khó (đau khi đi tiểu), tiểu ra máu, chảy mủ âm đạo
Triệu chứng liên quan	Đau lưng, đau vùng bụng dưới, sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn
Khoảng thời gian điều trị
Tiền sử bệnh
Thuốc

1. Tầm quan trọng của các thông tin khai thác từ bệnh nhân

1.1. Độ tuổi

Bất kỳ trẻ nào có triệu chứng viêm bàng quang đều nên được thăm khám bởi bác sĩ để có những chẩn đoán và điều trị cần thiết. Nhiễm trùng đường tiết niệu xảy ra ở trẻ em có thể gây tổn thương thận hoặc bàng quang, đặc biệt là sau những nhiễm trùng tái phát.

1.2. Giới tính

Viêm bàng quang xuất hiện ở nữ nhiều hơn ở nam vì 2 lý do:

1. Viêm bàng quang xuất hiện khi vi khuẩn vượt qua niệu đạo, xâm nhập và nhân lên trong bàng quang. Do niệu đạo ở phụ nữ ngắn hơn nhiều so với nam giới, vi khuẩn vượt qua dễ dàng hơn. Ngoài ra, quan hệ tình dục góp phần khiến quá trình này dễ dàng hơn.

2. Có bằng chứng cho thấy dịch tuyến tiền liệt có chứa chất tiêu diệt vi khuẩn, tạo ra hàng rào ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập ở nam giới.

Giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ

Bất kì bệnh nhân nam nào có những triệu chứng viêm bàng quang cần được giới thiệu đi khám bác sĩ vì có khả năng bị các tình trạng nghiêm trọng hơn như sỏi thận, sỏi bàng quang hoặc những vấn đề về tuyến tiền liệt.

Phụ nữ có thai

Khi phụ nữ có thai có những dấu hiệu của viêm bàng quang, tốt nhất nên thăm khám bác sỹ do hệ vi khuẩn (bao gồm vi khuẩn đường tiết niệu) ở phụ nữ có thai có thể dẫn đến nhiễm trùng thận và những vấn đề khác.

1.3. Các triệu chứng

Những người bị viêm bàng quang thường cho biết, triệu chứng đầu tiên khi sắp có đợt bệnh tấn công là cảm giác ngứa hoặc như kim châm ở niệu đạo. Cảm giác mót tiểu thường xuyên hơn và phụ nữ bị viêm bàng quang thường cảm thấy mót tiểu cấp, nhưng chỉ tiểu ít và đau. Chứng khó tiểu (đau khi đi tiểu) là dấu hiệu kinh điển của viêm bàng quang. Sau khi đi tiểu, bàng quang không rỗng hoàn toàn mà có cảm giác căng. Nước tiểu có thể có vẩn đục, nặng mùi, đó là những dấu hiệu của nhiễm khuẩn.

Nhiễm trùng Chlamydial

Nhiễm Chlamydia là nhiễm trùng đường tình dục và phổ biến nhất ở phụ nữ độ tuổi 16-24. Khoảng 1 trong 10 phụ nữ độ tuổi dưới 25 mắc phải nó. Thật không may, phần lớn phụ nữ (khoảng 80%) mắc phải nhưng không có triệu chứng nào. Còn nếu bệnh nhân có triệu chứng thì chúng thường gồmlà thay đổi chảy mủ âm đạo hoặc đau vùng bụng dưới. Nhiễm trùng Chlamydia có thể gây viêm vùng chậu và vô sinh. Việc phát hiện và điều trị bệnh rất quan trọng. Các chương trình sàng lọc phát hiện viêm bàng quang hiện nay rất phổ biến. Phụ nữ dưới 25 tuổi đến các phòng khám với bất cứ lý do gì (tránh thai, khám thông thường dịch vụ trước sinh,…) được đề nghị sàng lọc và ở một số vùng y tế công cộng đề nghị sàng lọc, và một số vùng quầy thuốc cũng cung cấp dịch vụ sàng lọc (thỉnh thoảng cả điều trị) viêm bàng quang. Mỗi phụ nữ được đề nghị làm các xét nghiệm nước tiểu và được cung cấp một miếng gạc âm đạo để tự lấy mẫu. Bệnh nhân chọn cách thức tiếp nhận kết quả, ví dụ qua điện thoại. Những người có kết quả dương tính được đề xuất điều trị bằng azithromycin và nên thông báo với bạn tình của họ. Sử dụng bao cao su có thể ngăn chặn nhiễm trùng lây lan.

Máu trong nước tiểu

Huyết niệu (sự có mặt của máu trong nước tiểu) là một dấu hiệu cho thấy cần thăm khám bác sỹ. Huyết niệu thường xảy ra trong viêm bàng quang khi có quá nhiều nhiễm trùng trong đường tiết niệu và bàng quang, tuy nhiên không nguy hiểm và đáp ứng nhanh với kháng sinh. Đôi khi máu trong nước tiểu có thể cho thấy những vấn đề khác, ví dụ như sỏi thận. Khi bị sỏi thận, đau ở vùng thắt lưng hoặc giữa thắt lưng và háng là dấu hiệu nổi trội. Khi có huyết niệu nhưng không có cơn đau, nên đến khám bác sỹ để loại trừ khả năng có khối u bàng quang hoặc thận.

Chảy mủ âm đạo

Sự xuất hiện mủ âm đạo có thể cho thấy nhiễm nấm hoặc nhiễm khuẩn, cần tham khảo ý kiến bác sỹ.

1.4. Các triệu chứng liên quan

Khi có các triệu chứng đường tiết niệu, tốt nhất nên chia làm hai phần: phần trên (thận và ống dẫn) và phần dưới (bàng quang và niệu đạo). Dược sỹ cần chú ý đến các triệu chứng đi kèm nhiễm trùng đường tiết niệu dưới vì chúng thường gợi ý các vấn đề nghiêm trọng hơn trong đường tiết niệu, do đó nên tư vấn bệnh nhân khám bác sỹ.

Triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu trên

Sự triệu chứng toàn thân như sốt, buồn nôn, nôn, đau thắt lưng (loin pain) và nhạy cảm (tenderness) là chỉ điểm của các nhiễm trùng nghiêm trọng hơn như viêm thận, bể thận, và bệnh nhân với những triệu chứng này cần được thăm khám bởi bác sĩ.

Các triệu chứng khác

Viêm bàng quang có thể đi kèm với đau trên khớp mu (bụng dưới) và chứng nhạy cảm (tenderness).

1.5. Khoảng thời gian điều trị

Điều trị với các chế phẩm thuốc không kê đơn là hợp lý đối với viêm bàng quang nhẹ và trong khoảng thời gian ngắn (ít hơn 2 ngày).

1.6. Tiền sử bệnh

Phụ nữ bị viêm bàng quang tái phát nên đến khám bác sỹ. Một trong hai đợt bị đau của viêm bàng quang không có nhiễm trùng và hội chứng đau này được cho là do hội chứng của đường tiết niệu vô khuẩn (urethral syndrome) . Sự lo lắng sợ bị viêm bàng quang tái phát được cho là yếu tố góp phần gây bệnh.

Khoảng một phần mười các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu bị tái phát (cùng bởi một loại vi khuẩn) hoặc tái nhiễm trùng (nhiễm trùng tới một cơ quan khác). Chín phần mười các trường hợp còn lại không bị tái phát.

Đái tháo đường

Viêm bàng quang tái phát đôi khi xảy ra ở những bệnh nhân đái tháo đường và do đó những ai có tiền sử háo khát, tụt cân và đi tiểu thường xuyên hơn bình thường nên thăm khám bác sỹ.

Viêm bàng quang tuần trăng mật

Quan hệ tình dục có thể thúc đẩy một đợt đau (viêm bàng quang tuần trăng mật) do những tổn thương nhẹ hoặc là kết quả của sự nhiễm trùng do vi khuẩn được đẩy vào sâu hơn theo đường niệu đạo.

Những tác nhân thúc đẩy khác

Bao gồm những tác nhân kích thích dùng trong tắm rửa, vệ sinh (ví dụ bọt tắm, chất khử mùi âm đạo) và những hóa chất khác (ví dụ chất diệt tinh trùng, chất tẩy uế). Vệ sinh cá nhân kém không phải là nguyên nhân, trừ những trường hợp quá nặng.

Phụ nữ sau mãn kinh

Việc thiếu hụt oestrogen ở phụ nữ đã mãn kinh dẫn đến việc thành âm đạo mỏng hơn. Thiếu hụt chất bôi trơn khiến âm đạo và niệu đạo dễ bị tấn công bởi những tổn thương và kích thích, có thể dẫn đến viêm bàng quang. Với những phụ nữ này, những cơn đau khi quan hệ tình dục có thể là vấn đề và có thể điều trị được bằng chất bôi trơn không cần kê đơn hoặc kê đơn (ví dụ kem oestrogen). Các sản phẩm không cần kê đơn có sẵn ở hiệu thuốc và những sản phẩm mới hơn có thể dùng một lần nhưng kéo dài tác dụng trong nhiều ngày. Nếu cách này không hiệu quả hoặc xuất hiện những triệu chứng khác, nên tham khảo ý kiến bác sỹ.

1.7. Thuốc

Viêm bàng quang có thể gây ra bởi những thuốc gây độc tế bào, ví dụ như cyclophosphamide.

2. Khi nào nên khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ

Tất cả nam giới và trẻ em:

– Sốt, buồn nôn/nôn

– Đau hoặc nhạy cảm vùng thắt lưng

– Huyết niệu

– Chảy mủ âm đạo

– Kéo dài 2 ngày hoặc hơn

– Phụ nữ có thai

– Viêm bàng quang tái phát

– Điều trị thất bại

Do đó việc cần xác định các loại thuốc mà bệnh nhân đã dùng. Từ đó, dược sỹ mới biết liệu bệnh nhân đã sử dụng những liệu pháp điều trị thích hợp hay chưa. Khi điều trị thất bại nên khuyên bệnh nhân đi khám bác sỹ.

3. Tiến trình điều trị

Nếu các triệu chứng không thuyên giảm sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân nên đi khám bác sỹ.

4. Quản lý bệnh

Để giảm đau, khuyên dùng paracetamol hoặc ibuprofen đến 2 ngày. Những thuốc này còn có tác dụng hạ nhiệt, nên nhớ rằng nhiệt độ cao hơn 38.5⁰C là đặc trưng cho viêm thận. Dược sỹ cũng có thể giới thiệu một sản phẩm làm kiềm hóa nước tiểu và làm giảm triệu chứng, mặc dù điều này chưa được chứng minh hiệu quả. Hiệu quả của những chế phẩm không kê đơn khác còn chưa được kiểm chứng. Ngoài phương pháp điều trị, dược sỹ cần đưa ra lời khuyên về việc uống nước (xem phần “Các lưu ý thực hành” bên dưới). Với những phụ nữ viêm bàng quang tái phát, những biện pháp tự thực hiện đôi khi có thể ngăn chặn tái phát. Do đó, dược sĩ cần cung cấp những thông tin liên quan.

4.1. Natri và kali citrat

Natri và kali citrat hoạt động do tác dụng kiềm hóa nước tiểu. Acid hóa nước tiểu do nhiễm khuẩn được cho là nguyên nhân gây ra chứng tiểu khó, do đó kiềm hóa nước tiểu làm giảm triệu chứng. Trong khi làm giảm sự khó chịu, việc kiềm hóa nước tiểu sẽ không có tác dụng diệt khuẩn, do đó cần thông báo với bệnh nhân rằng nếu các triệu chứng không thuyên giảm trong vòng 2 ngày, nên đi khám bác sỹ. Túi bột thường dễ dùng hơn hỗn hợp Kali citrate.

Chống chỉ định

Chống chỉ định với một số bệnh nhân sau: Kali citrat chống chỉ định ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc lợi tiểu có chứa kali, kháng aldosteron hoặc chất ức chế enzym chuyển angiotensin, do có thể gây tăng Kali máu. Natri citrat chống chỉ định với những bệnh nhân tăng huyết áp, có bệnh tim hoặc phụ nữ có thai.

Cảnh báo

Bệnh nhân nên được nhắc nhở không dùng quá liều đã chỉ định các chế phẩm chứa Kali citrat, nhiều trường hợp tăng Kali máu nghiêm trọng đã được báo cáo do bệnh nhân dùng hỗn hợp Kali citrat để làm giảm triệu chứng đường tiết niệu.

4.2. Biện pháp bổ sung

Nước ép Cranberry được khuyến cáo như một cách chữa trị dân gian từ nhiều năm cũng như một phương pháp hiệu quả làm giảm nhiễm trùng đường tiết niệu. Một tổng quan hệ thống các bằng chứng trong y văn cho thấy uống nước ép Cranberry vớilượng cơ bản 300mL/ngày có tác dụng kìm hãm vi khuẩn. Cơ chế tác dụng chưa rõ và các áp dụng vào lâm sàng chưa thống nhất. Nước ép việt quất nam hoặc viên nang dường như không có tác dụng điều trị viêm bàng quang cấp tính. Những bệnh nhân sử dụng warfarin không nên sử dụng các sản phẩm có chứa Cranberry.

4.3. Azithromycin và nhiễm trùng chlamydial

Thời điểm viết cuốn sách này, người ta cho rằng azithromycin nên được bỏ quy định thuốc phải kê đơn thành thuốc không cần kê đơn để điều trị nhiễm trùng Chlamydia không triệu chứng sau khi có kết quả xét nghiệm dương tính (test khuyếch đại acid nucleic). Dùng liều đơn duy nhất gồm hai viên azithromycin 500mg. Những trường hợp nhiễm Chlamydia có triệu chứng nên tham khảo ý kiến bác sỹ do có nguy cơ biến chứng. Một số dược sỹ đã cung cấp azithromycin cho các trường hợp nhiễm Chlamydia.

5. Các điểm lưu ý thực hành

1. Có ít bằng chứng ủng hộ việc áp dụng những lời khuyên truyền thống thường được đưa ra cho phụ nữ bị viêm bàng quang, và danh sách các lời khuyên dưới đây có thể thảo luận với phụ nữ để cân nhắc áp dụng.

(i). Uống nhiều nước trên lý thuyết có tác dụng trong viêm bàng quang do giúp làm rỗng bàng quang thường xuyên và hoàn toàn hơn nhờ quá trình bài tiết, do đó có thể giúp thải vi khuẩn gây bệnh ra khỏi bàng quang. Tuy nhiên, điều này có thể gây khó chịu khi bệnh nhân bị chứng tiểu khó nặng và tốt hơn lời khuyên tốt hơn nên đưa ra trong giai đoạn để phòng ngừa tái phát hơn là trong giai đoạn điều trị. Trong khi điều trị, uống lượng nước vừa đủ là phù hợp hơn.

(ii). Trong quá trình đi tiểu nên tiểu hoàn toàn bằng cách đợi 20 giây sau khi kết thúc để giải phóng hết nước tiểu đến giọt cuối cùng. Ngả người về phía sau giúp làm rỗng bàng quang tốt hơn là giữ nguyên tư thế đứng.

(iii). Sau khi đại tiện, đưa giấy từ trước ra sau có thể làm giảm nguy cơ lây lan vi khuẩn từ hậu môn sang niệu đạo và âm đạo.

(iv). Theo lý thuyết, đi tiểu ngay sau khi quan hệ tình dục có thể loại bỏ phần lớn vi khuẩn khỏi đường niệu đạo, tuy nhiên chưa có bằng chứng cho điều này.

2. Hạn chế café và rượu có thể có tác dụng bởi vì những chất này gây kích thích bàng quang ở một số bệnh nhân.

6. Các trường hợp viêm bàng quang trong thực hành

Ca 1

Chị A., một phụ nữ trẻ khoảng 20 tuổi, yêu cầu được nói chuyện riêng tư với bạn. Chị cho biết chị nghi ngờ mình bị viêm bàng quang. Qua tìm hiểu thông tin, bạn biết chị A. không đi tiểu nhiều hơn bình thường nhưng nước tiểu có màu và có mùi khó chịu. Hôm nay chị A. bị đau lưng và có cảm giác sốt. Chị đang không dùng thuốc nào từ bác sỹ và chưa từng thử điều trị triệu chứng.

Quan điểm của dược sỹ

Người phụ nữ này đã miêu tả những triệu chứng không phải là trường hợp bệnh nhẹ. Đặc biệt, sự xuất hiện của sốt và đau lưng cho thấy đã có nguy cơ cao nhiễm trùng đường tiết niệu. Chị A. nên đến khám bác sỹ càng sớm càng tốt.

Quan điểm của bác sỹBệnh nhân có thể có nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể là ở thận. Tuy nhiên, vẫn chưa thể chẩn đoán chính xác do thiếu thông tin. Cần biết thêm có phải bệnh nhân bị đau khi đang tiểu tiện, vị trí và trạng thái đau. Trên thực tế, các triệu chứng được miêu tả có thể gây ra do nhiễm virus cúm, trong đó đau lưng là do viêm cơ, sự thay đổi của nước tiểu là do sự mất nước. Bác sỹ điều trị thường kiểm tra nước tiểu bằng que thử nước tiểu Multistix và gửi mẫu nước tiểu (lấy nước tiểu giữa dòng) đến phòng thí nghiệm để xét nghiệm dưới kính hiển vi và cấy vi khuẩn/nấm để tìm tác nhân gây bệnh. Nếu que thử multistix dương tính với bạch cầu và nitrit, có khả năng nhiễm trùng nước tiểu, bệnh nhân nên bắt đầu với kháng sinh trong khi chờ kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn. Bệnh nhân cũng nên yêu cầu những xét nghiệm sâu hơn về đường thận, ví dụ siêu âm thận và có thể chụp tia X tĩnh mạch. Nhiều trường hợp nhiễm trùng thận nặng yêu cầu cấp cứu tại bệnh viện dùng kháng sinh bằng đường tĩnh mạch.

Ca 2

Một nam thanh niên nhờ bạn tư vấn biện pháp điều trị cho bệnh viêm bàng quang. Khi được hỏi, bệnh nhân trả lời rằng bị đau khi đi tiểu từ ngày hôm qua. Ngoài ra không có triệu chứng nào khác. Anh ta chưa thử biện pháp điều trị nào khác và gần đây không sử dụng loại thuốc nào.

Quan điểm của dược sỹ

Anh ta nên đến gặp bác sỹ vì những triệu chứng của bệnh viêm bàng quang ở nam thường hiếm và có thể là kết quả của những tình trạng nghiêm trọng hơn.

Quan điểm của bác sỹ

Cần phải tư vấn bệnh nhân đi khám bác sĩ để được chẩn đoán chính xác. Cần thu thập mẫu nước tiểu để phân tích. Nếu kết quả phân tích cho thấy có nhiễm trùng đường tiểu, có thể điều trị với kháng sinh phù hợp và giới thiệu đến các bác sỹ chuyên khoa để chẩn đoán sâu hơn. Lý do cần phải giới thiệu đi khám bác sĩ là vì nhiễm trùng đường tiết niệu thường ít phổ biến ở nam so với nữ và có thể do những vấn đề về cấu trúc bên trong đường tiết niệu.

Nếu ngoài sự bất tiện khi đi tiểu, anh ta còn bị chảy mủ đường tiết niệu, anh ta có thể còn bị các bệnh nhiễm trùng qua đường tình dục, ví dụ nhiễm Chlamydia (trước đây được gọi là viêm niệu đạo không đặc trưng) hoặc bệnh lậu. Nhiễm Chlamydia thường gặp hơn lậu và có thể điều trị bằng azithromycin hoặc doxycycline. Nhiễm Chlamydia có thể trở nên phức tạp do nhiễm trùng xung quanh tinh hoàn, khi đó tinh hoàn có thể bị sưng to, đau và tấy đỏ. Điều này có thể làm giảm khả năng sinh sản. Một biến chứng khác của nhiễm Chlamydia là phát triển chứng viêm khớp hoạt động (Reiters), thường ảnh hưởng đến khớp gối và bàn chân, thường kèm chứng viêm màng kết.

Ca 3

Chiều thứ bảy, một phụ nữ không phải khách hàng quen thuộc đến quầy thuốc yêu cầu mua thuốc gì đó để điều trị viêm bàng quang. Sau khi hỏi thêm, phát hiện bệnh nhân gặp vấn đề này nhiều lần trước đây với các triệu chứng đau thường xuyên khi đi tiểu. Ngoài triệu chứng đó thì bệnh nhân ổn và nói rằng bác sỹ của cô ấy thường kê kháng sinh. Hiện tại bệnh nhân không sử dụng thuốc nào nữa.

Quan điểm của dược sỹ

Người phụ nữ này miêu tả một trường hợp thường thấy tại quầy thuốc. Cô ấy có những triệu chứng này từ trước và dường như cố ấy không thể đợi đến thứ 2 mới đi khám bác sĩ. Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh mà không có xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh khi triệu chứng còn nhẹ. Bệnh nhân nên gặp bác sỹ vào thứ 2 nếu các triệu chứng chưa thuyên giảm và dược sỹ có thể đề nghị bệnh nhân mang theo mẫu nước tiểu khi đi khám, mặc dù trong thực hành, các bác sĩ có thể kê đơn mà không cần kết quả xét nghiệm nếu các triệu chứng trung bình hoặc nặng. Hiện tại, bệnh nhân cảm thấy không thoải mái, do đó có thể sử dụng thuốc kiềm hóa nước tiểu, ví dụ như natri hoặc kali citrat. Nên khuyên bệnh nhân uống nhiều nước nhưng hạn chế trà, café và rượu, những chất này có thể gây mất nước và khiến tình trạng bệnh nặng hơn.

Quan điểm của bác sỹ

Các triệu chứng gợi ý bị bệnh viêm bàng quang. Việc điều trị triệu chứng bằng kali citrat có thể có hiệu quả đến cuối tuần. Nên tìm hiểu xem những nhiễm trùng của bệnh nhân thường được điều trị như thế nào. Nếu những triệu chứng của bệnh nhân không giảm khi dùng thuốc kiềm hóa nước tiểu, nên khuyên bệnh nhân gọi dịch vụ bác sĩ online. Nếu bệnh nhân có những triệu chứng nặng, bắt đầu điều trị với kháng sinh là hợp lý. Nếu bệnh nhân mang theo mẫu nước tiểu, bác sỹ có thể kiểm tra ngay với que thử multistix giúp xác định sự có mặt của protein, tế bào hồng cầu, bạch cầu và nitrit trong nước tiểu. Bạch cầu và nitrit dương tính rất có thể là dấu hiệu của nhiễm khuẩn. Do sự thay đổi tính kháng kháng sinh của vi khuẩn nên những kháng sinh điều trị đầu tay có thể thay đổi tùy theo địa phương.