Tương tác giữa thuốc và dược liệu

DS. Hồ Quý Phương – BV. Y học cổ truyền Đà Nẵng

Bản lược dịch từ bài tổng quan:  Herman et al. “Vietnamese traditional medicine from a pharmacist’s perspective”. Expert Clin. Pharmacol. 5(4), 459-477 (2012)

Tương tác giữa dược liệu và thuốc là một vấn đề phức tạp, nhưng có liên quan nhiều trên lâm sàng. Liều lượng và thời gian điều trị với thuốc từ dược liệu là những yếu tố quan trọng quyết định đến nguy cơ xảy ra tương tác. Cần phải cảnh giác tương tác dược liệu – thuốc trên bệnh nhân đang dùng thuốc tân dược có khoảng điều trị hẹp (narrow-therapeutic index).

Kiến thức của nhân viên y tế về tương tác thuốc – dược liệu trên cơ thể người có thể giúp làm giảm nguy cơ gây ra các phản ứng có hại, và tận dụng các phản ứng có lợi trên lâm sàng.

Mô hình quản lý rủi ro trên lâm sàng cung cấp một hướng tiếp cận có hệ thống để giảm thiểu các rủi ro trong điều trị, bằng cách lưu ý các dấu hiệu cảnh báo nguy cơ và đánh giá, triển khai, thực hiện các  biện pháp giảm rủi ro. Những nguyên tắc này hoàn toàn phù hợp với mục tiêu giảm phản ứng có hại, tương tác thuốc-thuốc và thuốc-dược liệu, đặc biệt với các thuốc cũ trước đây.

Nhiều tương tác giữa thuốc và vị thuốc YHCT xuất hiện theo cơ chế cảm ứng hoặc ức chế các enzyme khác nhau thuộc nhóm CYP450, glucuronosyltransferase và glycoprotein P (P-Gps). P-Gps là các protein bài xuất (efflux transporter) phân bố ở ruột, gan và thận. Xét về điểm này, cần lưu ý sự khác biệt về dược lý học di truyền (pharmacogenetics) trong đào thải thuốc giữa nhóm dân châu Á và nhóm dân da trắng. Bao gồm cả đặc điểm dược động/dược lực học của các thuốc đơn lẻ đến tần số xuất hiện và mức độ của các tương tác thuốc cũng như các tác dụng không mong muốn. Do đó, các nghiên cứu trên lâm sàng về dược lý học di truyền của các tương tác thuốc-vị thuốc rất cần thiết trong tương lai.

Thầy thuốc điều trị cần nắm kỹ việc sử dụng vị thuốc, thuốc từ dược liệu của người bệnh, thậm chí phải hỏi kỹ và đưa yếu tố này vào xem xét khi kê đơn điều trị. Thông thường, người bệnh chỉ đơn thuần cho rằng chỉ cần tránh uống thuốc YHCT và thuốc tân dược cùng một thời điểm là đủ để tránh gặp tương tác: “chỉ cần chờ vài tiếng sau khi dùng thuốc Tây thì cơ thể sẽ đào thải xong và uống thuốc Đông y sẽ an toàn”. Quan điểm này không phải khi nào cũng đúng.

Nhóm enzyme CYP450 bao gồm nhiều mono-oxygenase phân bố chủ yếu ở gan và ruột. Chúng có nhiệm vụ oxy hóa các hoạt chất, trước ghi gắn với glucuronide và sau đó thải qua đường tiểu. Các enzyme chính tham gia vào chuyển hóa thuốc là CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 và CYP3A4. Các enzyme này đều có thể bị cảm ứng hoặc ức chế bởi thuốc YHCT (và một số loại thức ăn). Sự ức chế các enzyme này có thể làm tăng nồng độ thuốc trong máu, trong khi sự cảm ứng lại làm giảm nồng độ trong máu của thuốc và các hợp chất chuyển hóa độc hại. Cả 2 quá trình cảm ứng và ức chế trên lâm sàng đều có thể ảnh hưởng không tốt đến tác dụng điều trị của thuốc tân dược, thậm chí gây tích lũy ngộ độc. Ngoài ra, tương tác giữa thuốc YHCT với các glycoprotein P cũng có thể xảy ra. P-gps cũng nhạy cảm với hiện tượng cảm ứng và ức chế cũng thuộc nhóm CYP450. Các cơ chất vận chuyển của P-gps là các thuốc như digoxin, metronidazole, saquinavir và talinol.

Ngoài các tương tác dược động học như trên, tương tác dược lực học giữa thuốc và vị thuốc cũng có nguy cơ xảy ra. Một vài vị thuốc YHCT có thể giúp giảm độc tính của các thuốc tân dược bằng cơ chế bảo vệ các tế bào khỏe mạnh. Trong điều trị ung thư, một vài vị thuốc cũng hỗ trợ tác dụng của các thuốc hóa trị qua cơ chế làm giảm tính đề kháng của các tế bào ung thư. Các thuốc YHCT thường được dùng theo mục đích hỗ trợ điều trị ung thư như như Astragalus (Hoàng kỳ), Huachansu (chiết từ nhựa cóc Bufo bufo gargarizans), Curcumin (tinh chất nghệ). Mặc dù đã có các công trình nghiên cứu được công bố ở Trung Quốc và một vài quốc gia ủng hộ tác kết quả này. Nhưng hầu hết các thử nghiệm này chỉ ở mức tiền lâm sàng hoặc chưa đạt chuẩn theo công nhận của FDA (Cục quản lý Thuốc và Thực phẩm tại Mỹ)

Thuốc YHCT có thể thay đổi sự hấp thu của các thuốc tây thông thường. Ví dụ như các vị thuốc giàu saponins (Anemarrhena asphodeloides – Tri mẫu, Codonopsis – Đảng sâm, Gleditsia australis – Bồ kết, Polygala – Viễn chí và Panax ginseng – Nhân sâm).

– Các vị thuốc  thay đổi pH dạ dày (Atractylodes macrocephaly – Bạch truật) có thể ức chế tiết dịch dạ dày và tương tác với omeprazole

– Các thuốc có tác dụng nhuận tràng như Aloe vera (Lô hội), Rheum palmatum (Đại hoàng) và Sesamum indicum (Vừng đen) có thể thay đổi nhu động ruột, qua đó tác động đến quá trình hấp thu thuốc

– Bupleurum (Sài hồ) tăng nhu động ruột

– Piperine trong cây lá lốt làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày (gastric emptying) và tăng thời gian trung chuyển ở ruột.

Một vài vị thuốc có thể tương tác với các thuốc chống đông máu đường uống. Tương tác này là đáng kể ở những vị thuốc có tác dụng sinh huyết và hoạt huyết, các thuốc cầm máu. Tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu được chứng minh ở Angelica chinensis (Đương quy), Carthamus tinctoris (Hồng hoa) và Lycium chinense (Câu kỷ tử). Salvia miltiorrhiza (Đan sâm) có thể làm giảm sinh khả dụng của warfarin và các chất đối kháng vitamin K khác qua cơ chế tăng đào thải. Zingiber officinale (Sinh khương) và Panax ginseng (Nhân sâm) làm tăng nguy cơ xuất huyết nếu dùng chung với các thuốc chống đông khác.

Cistanche deserticola (Nhục thung dung) có thể tương tác với các thuốc cường giao cảm, thuốc ức chế thụ thể monoamide oxidase, thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, và thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Tương tác này có thể gây ra hội chứng serotonin.

Một vài vị thuốc có thể tương tác với các thuốc chống đông máu đường uống. Tương tác này là đáng kể ở những vị thuốc có tác dụng sinh huyết và hoạt huyết, các thuốc cầm máu. Tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu được chứng minh ở Angelica chinensis (Đương quy), Carthamus tinctoris (Hồng hoa) và Lycium chinense (Câu kỷ tử). Salvia miltiorrhiza (Đan sâm) có thể làm giảm sinh khả dụng của warfarin và các chất đối kháng vitamin K khác qua cơ chế tăng đào thải. Zingiber officinale (Sinh khương) và Panax ginseng (Nhân sâm) làm tăng nguy cơ xuất huyết nếu dùng chung với các thuốc chống đông khác.

Các thuốc từ dược liệu có tác dụng giảm đường huyết như Litchi chinensis (Lệ chi hạch – hạt của trái vải), và Morinda citrifolia (quả nhàu), có thể tương tác với thuốc trị tiểu đường.

Các dược liệu có công dụng trừ thấp đàm mạnh như Desmodium styracifolium (Kim tiền thảo), Dianthus superbus (Cù mạch), D. chinensis, Euphorbia kansui (Cam toại), Lygodium japonicum (Bòng bong), Phytolacca acinosa (Thương lục), và Tetrapanax papyriferus (Thông thảo)…….trên lý thuyết có thể tương tác với thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, tác dụng lợi tiểu từ những dược liệu này chủ yếu là thải nước, trong khi cơ chế của thuốc lợi tiểu tân dược là thải nước kèm natri, nên hai cơ chế này không hoàn toàn giống nhau.

Hoạt tính mineralocorticoid (giữ muối nước) của Glycyrrhiza glabra (cam thảo) có thể làm tăng tác dụng thải kali của các thuốc nhuận tràng và thuốc lợi tiểu quai như furosemide và ethacrynic acid.

Piperine, có trong cây lá lốt, ức chế P-Gps và CYP3A4, làm tăng nồng độ trong máu của các cơ chất của các enzyme này, như rifampicine, theophylline, propranolol và phenytoin.

YHCT là một phần thiết yếu của hệ thống y tế Việt Nam. Các nghiên cứu hệ thống về dược liệu bản địa của Việt Nam là rất cần thiết để cung cấp các bằng chứng khoa học chứng minh cho các công dụng dân gian của cây thuốc Việt Nam, đồng thời đánh giá hiệu quả và độ an toàn. Thêm vào đó, một hệ thống theo dõi, báo cáo và lưu trữ các phản ứng có hại của thuốc YHCT sẽ giúp cảnh báo các phản ứng không mong muốn hoặc, đối với các thuốc YHCT chưa được công nhận chính thức, sẽ cung cấp bằng chứng về độ an toàn. Mặc dù Việt Nam đã triển khai chương trình Cảnh giác dược cho thuốc YHCT, nhưng về lâu dài hệ thống này cũng còn nhiều điểm phải khắc phục.