Vai trò của Dược sĩ trong chính sách thuốc tại bệnh viện

ThS.DS.Hồ Trọng Toàn

VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ  TRONG CHÍNH SÁCH THUỐC TẠI BỆNH VIỆN

Từ khi chuyển sang vị trí công tác mới mình ít viết bài về “chuyên môn” hơn. Lý do chánh là do bận hơn và cũng phần là do có những người/nhóm làm thông tin thuốc tốt, ra bài đều nên chỉ cần follow, đọc và share bài của các bạn ấy là ok rồi.

Tuy nhiên ở vị trí quản lý cũng cho phép mình nhìn thấy những góc độ sát với thực tế “đời sống” bệnh viện hơn, thấy những mảng cũng hết sức quan trọng nhưng ít người nhắc tới/viết đến. Trong bài viết này mình sẽ đề cập đến một vấn đề nhạy cảm nhưng cũng hết sức bức thiết đó là vấn đề “ Quản lý chi phí sử dụng thuốc”.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho dù loại hình bảo hiểm tư nhân đang bắt đầu phát triển nhưng nhìn chung hiện nay và trong cả tương lại, thì chi phí chăm sóc sức khỏe của đại bộ phận người dân sẽ vẫn được chi trả hoàn toàn bởi quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT).

Và câu chuyện không mới, cũng chưa bao giờ cũ và luôn luôn nóng bỏng là cuộc “tranh luận” giữa Cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) và Bảo hiểm xã hội (BHXH) về vấn đề “Sử dụng hợp lý quỹ BHYT”.

Dược sỹ lâm sàng đứng ở đâu trong cuộc tranh luận này?

Tôi không thể nhớ bao nhiêu lần sau khi hội chẩn, đứng trước những ca bệnh nặng mà các anh em ngồi thần ra với nhau. BHXH quý vừa rồi xuất toáncủa bệnh viện mấy tỷ, thuốc này thuốc kia bị treo lên rồi vì giá mắc quá (cái này ở ziện cũ), mà trường hợp này nghèo lắm – tiền ăn còn chưa có, không kê đơn ngoài được. Buồn lắm.

Nói vậy không phải để trách cứ bất cứ bên nào? Bệnh viện hay BHXH, chẳng ai muốn làm khó ai nhưng tiền thì “trên” giao có từng đấy. Mà “trên” cũng có từng đấy thôi. Rồi đợt dịch này nữa, tiêu tốn không biết bao nhiêu, đầu năm phân bổ từng đấy rồi có đủ từng đấy mà đưa không cũng còn khó nói.

Vậy chúng ta sẽ làm gì ? Từ góc nhìn chuyên môn dược chúng ta phải có những phân tích, đánh giá từ đó tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện có những thay đổi phù hợp trong quản lý thuốc.

Mục tiêu là cung ứng thuốc nhằm tối đa nhu cầu điều trị của bệnh nhân trong nguồn ngân sách cho phép/hạn chế. Công cụ ABC/VEN là công cụ có thể giúp giải quyết “hợp lý” bài toán này. Trong bài viết này tôi sẽ hướng dẫn các bạn cách sử dụng công cụ này một cách hiệu quả.

B- NỘI DUNG

Phân tích ABC/VEN nằm trong nhiệm vụ chuyên môn của Hội đồng thuốc và điều trị đồng thời cũng nằm trong các tiêu chí đánh giá công tác dược của Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện. Tuy nhiên, theo ý kiến cá nhân tôi thì việc phân tích này còn dừng lại ở mức đối phó, người làm cũng chưa nắm rõ bản chất, phương pháp tiến hành dẫn đến kết quả chưa có tính thuyết phục, cuối cùng không được quan tâm và ứng dụng.

1- Tại sao lại lựa chọn phương pháp phân tích ABC/VEN

Không nguồn lực nào là vô tận và chỉ có sự ham muốn của con người là vô hạn mà thôi.

Đối với cá nhân đó là thời gian và sức lực, đối với cơ sở y tế đó là nguồn lực tài chính. Vì vậy bạn phải lập ra thứ tự ưu tiên cho những việc cần làm, những thứ phải mua.

ABC/VEN là công cụ phân tích kết hợp giữa yếu tố ngân sách (ABC) và yếu tố ưu tiên điều trị (VEN) để từ đó xác định ra trong danh mục thuốc bệnh viện các thuốc cần ưu tiên để kiểm soát/can thiệp.

2- Phân tích ABC/VEN – Tiến hành như thế nào?

Nếu hỏi ABC/VEN là gì và làm như thế nào thì có lẽ bất kỳ Dược sĩ bệnh viện nào cũng sẽ trả lời được ngay. Chưa chắc đâu nhé  ^_^ .

Về nguyên lý cơ bản của phân tích ABC/VEN thì khá đơn giản, các bạn có thể tìm đọc lại trong cuốn Drug and Therapeutics Committees – A Practical Guide (Bản tiếng Việt: Hội đồng thuốc và điều trị – Cẩm nang thực hành) – Do tổ chức Y tế thế giới xuất bản năm 2003 [7].

Phân tích VEN là phương pháp phổ biến giúp lựa chọn những thuốc cần ưu tiên để mua sắm và dự trữ trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua tất cả các thuốc như mong muốn. Trong phân tích này, cái khó nhất chính là làm sao để phân nhóm V,E, N một cách hợp lý và khách quan nhất.

Trong phần lớn các nghiên cứu tìm thấy trên Pubmed về chủ đề này, cách phân loại VEN được thực hiện thông qua một hội đồng, các thành viên cho ý kiến phân loại và sau đó lấy đồng thuận theo đa số. Cách phân loại này có ưu điểm là dễ thực hiện nhưng nhược điểm là “thiếu căn cứ khoa học” và “nhiều tính chủ quan”.  Nếu các bạn làm theo cách này thì phân tích sẽ được thực hiện nhanh chóng, cả làng đều vui và sẽ không có bất cứ can thiệp và thay đổi nào.

Mình làm theo cách khác.

Bước 1: Lựa chọn định nghĩa phù hợp với mục tiêu can thiệp/thực tế bệnh viện

Kết quả tổng quan của mình cho thấy, mỗi nghiên cứu lại có một cách lựa chọn định nghĩa khác nhau. Các bạn xem bảng dưới đây.

Một định nghĩa “tốt” có vai trò hết sức quan trọng. Nó là kim chỉ nam để quyết định một thuốc sẽ được phân vào nhóm nào. Trong nghiên cứu của mình, tôi lựa chọn định nghĩa như sau:

Với kinh nghiệm của mình, tôi xin khẳng định các bạn sẽ thấy ngạc nhiên khi nhìn vào kết quả phân tích. Các bạn sẽ thấy một số thuốc “ ba lăng nhăng – nhóm N” lại chiếm tỷ trọng khá khá trong tổng chung ngân sách thuốc của bệnh viện. Vì vậy, mình hướng các bạn lựa chọn định nghĩa để focus vào nhóm N mà cụ thể là nhóm AN.

Bước 2: Lựa chọn cơ sở dữ liệu để làm căn cứ phân loại

Trong nghiên cứu của mình, tôi sử dụng 4 nguồn cơ sở dữ liệu

1- Danh mục thiết yếu của Tổ chức y tế thế giới lần thứ 21 xuất bản năm 2019 [9]

Trong danh mục thuốc thiết yếu của WHO, nhóm Core list là nhóm được chiếm đa số, được định nghĩa là “danh sách tối thiểu các thuốc tối cần cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản, liệt kê các thuốc có tác dụng, độ an toàn và hiệu quả- chi phí tối ưu”.

2- Danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành [1]  

Danh mục này được Bộ Y tế ban hành ban hành kèm theo thông tư số 19/2018/TT-BYT ngày 30.8.2018, trong đó các thuốc được lựa chọn theo các tiêu chí: 1-Thuốc bảo đảm an toàn, hiệu quả cho người sử dụng; 2- Đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đa số nhân dân. Danh mục này bao gồm cả thuốc tân dược, sinh phẩm, thuốc đông y và thuốc có nguồn gốc dược liệu.

3- Cơ sở dữ liệu thư viện Coranche

Thư viện dữ liệu Cochrane là cơ sở dữ liệu lớn và uy tín hiện nay. Trong kho dữ liệu này cho phép truy cập đến kết quả các nghiên cứu tổng quan hệ thống (systematic review). Đây là các nghiên cứu được xếp loại mức độ tin cậy cao nhất trong thang bằng chứng của y học.

4- Cơ sở dữ liệu Pubmed

Đây là cơ sở dữ liệu của Thư viện y học quốc gia Hoa Kỳ, gồm hơn 30 triệu trích dẫn các tài liệu về y sinh, khoa học cuộc sống, sách được truy cập miễn phí.

Bước 3: Tiến trình phân loại

Cụ thể:

Step 1: Đối với các thuốc trong danh mục thuốc được nêu trong danh mục thuốc thiết yếu của WHO hoặc của Bộ Y tế thì được phân vào nhóm V-E. Các thuốc này sau đó căn cứ trên định nghĩa để được phân vào nhóm V hay E.

Step 2: Đối với các thuốc không có trong 2 danh mục nêu trên, tiến hành tra cứu trên thư viện Coranche. Tổng hợp kết quả tìm kiếm và căn cứ vào định nghĩa để phân nhóm.

Step 3: Đối với các thuốc không tìm thấy dữ liệu trên thư viện Coranche, tiếp tục tiến hành tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu Pubmed. Sử dụng từ khóa tên hoạt chất, kết hợp chức năng lọc để khu trú kết quả đến các trường thông tin: các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT- randomise control trial); tiến hành trên người. Cuối cùng, tổng hợp kết quả tìm kiếm và căn cứ trên định nghĩa để phân nhóm.

Step 4: Đối với các thuốc không tìm thấy trong các nguồn thông tin trên, sẽ được phân vào nhóm N.

Step 5: Tổng hợp kết quả phân loại và xin ý kiến hội đồng thẩm định. Hội đồng thẩm định là thành viên của Hội đồng thuốc và điều trị bao gồm tất cả đại diện từ các khoa lâm sàng, cận lâm có liên quan đến việc sử dụng thuốc tân dược. Các thành viên chỉ cho ý kiến phân loại đối với các loại thuốc thuộc phạm vi chuyên môn sử dụng của khoa mình.

Mình giới thiệu các bạn Coranche và Pubmed vì 2 nguồn này miễn phí. Việc tìm kiếm trên Pubmed cần có kỹ năng chút xíu. Càng bạn nên tìm hiểu thêm về cách sử dụng công cụ MeSH và Manage Filter trên Pubmed để khu trú kết quả tìm kiếm lại.

……………………………………….^^^…………………………………………….

Như đã nói từ trước, trong bài viết này mình tập trung can thiệp vào nhóm AN với mong muốn loại bỏ các thuốc này vì vậy dưới đây sẽ trình bày kết quả tìm kiếm dữ liệu của một thuốc nhóm AN điển hình “α-chymostrypsin”:

Sau đây là kết quả tìm kiếm của mình về hoạt chất chymostrypsin

• Hoạt chất này không được liệt kê trong danh mục các thuốc thiết yếu WHO/Bộ Y tế.

• Hoạt chất này không có trong cơ sở dữ liệu của Coranche

• Tìm kiếm trên Pubmed với từ khóa (“Chymotrypsin”[Mesh]), Manage Filter lọc clinical trial cho ra 138 nghiên cứu (đừng hoảng hốt – đọc abstract thôi). Tuy nhiên khi sàng lọc thì không có nghiên cứu RCT nào được tiến hành để chứng minh tác dụng giảm viêm (sưng nề) mô mềm ở các bệnh nhân phẫu thuật/chấn thương/bỏng.

Kết quả này trùng khớp với kết quả trình bày trong nghiên cứu của TS. Huỳnh Hiền Trung[2].

• Không tìm thấy thông tin đăng ký của chế phẩm chứa chymostrypsin trên các website của Cục Quản lý dược của Mỹ, Anh, Canada, Australia, châu Âu. Thông tin tra cứu trong Martindale cho thấy các sản phẩm chứ chymostrypsin đã bị đình chỉ lưu hành ở hầu hết các nước trên thế giới.

Bằng việc show ra kết quả tìm kiếm công phu như trên cho HĐT&ĐT, tôi tin rằng – một quyết nghị bằng việc loại bỏ hoạt chất này ra khỏi danh mục thuốc bệnh viện sẽ được thông qua.

…………………………………………………………………………………………

C- KẾT LUẬN

Với cách thức làm như trên, các dược sĩ sẽ giúp HĐT&ĐT có cơ sở để điều chỉnh danh mục thuốc, loại bỏ các thuốc non-essential để tập trung nguồn lực tài chính cung ứng các thuốc vital, essential cho bệnh nhân. Phải cố gắng push cho ra được chính sách nhé. Đừng phân tích xong rồi để đó là công cốc. Làm được như vậy sẽ là công đức vô lượng rồi.

Chính sách dựa trên cơ sở khoa học sẽ đem lại lợi ích hơn rất nhiều so với chính sách mang tính chủ quan kiểu “ thuốc giá trên 100k thì phải duyệt giám đốc mới được sử dụng”- nghe hài mà hổng cười nổi.

P/s: Sẽ dễ dàng hơn nếu Trưởng khoa Dược cũng là người làm/xuất thân làm dược lâm sàng J

 Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế, Thông tư 19/2018/TT-BYT của Bộ Y tế ngày 30.8.2018 về việc “Ban hành danh mục thuốc thiết yếu”. 2018.
2. Huỳnh Hiền Trung (2012), Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện Nhân dân 115, Luận án tiến sỹ, Trường Đại học Dược Hà Nội.
3. Anand T., Ingle G. K., et al. (2013), “ABC-VED Analysis of a Drug Store in the Department of Community Medicine of a Medical College in Delhi”, Indian journal of pharmaceutical sciences, 75(1), pp. 113-117.
4. Biruk Wogayehu Taddele Ayalewu Adinewu Wondimagegn, Mulugeta Asfaw Asaro, Mende Mensa Sorato, Bisrat Gissila Gedayi, Anidinet Assefa Hailesilase (2019), “ABC-VEN Matrix Analysis of the Pharmacy Store in a Secondary Level Health Care Facility in Arbaminch Town, Southern Ethiopia”, Journal of Young Pharmacists, 11((2)), pp. 182-185.
5. Col Lt, Gupta R., et al. (2007), “ABC and VED Analysis in Medical Stores Inventory Control”, Medical Journal Armed Forces India, 63, pp.
6. Gupta Nitin, Krishnappa Pushpanjali (2016), “Inventory Analysis in a Private Dental Hospital in Bangalore, India”, Journal of clinical and diagnostic research : JCDR, 10(11), pp. IC10-IC12.
7. Holloway Kathleen, Green Terry (2004), Drug and Therapeutics Committees – A Practical Guide (Hội đồng thuốc và điều trị – Cẩm nang thực hành), World Health Organization, pp.
8. Kumar Sushil, Chakravarty A. (2015), “ABC-VED analysis of expendable medical stores at a tertiary care hospital”, Medical journal, Armed Forces India, 71(1), pp. 24-27.
9. Organisation World Health, Model list of Essential Medicines 21th 2019.