Vai trò của dược sĩ trong việc quản lý viêm giác mạc do vi sinh vật

Người dịch: Phan Thị Thanh Nhàn – Đại học Dược Hà Nội.

Hiệu đính: DS. Hoàng Thị Hồng Thanh – Khoa Dược, BV Đa khoa Sông Thương – Bắc Giang.

Nguồn: https://www.uspharmacist.com/article/the-pharmacists-role-in-managing-microbial-keratitis

TỔNG QUAN: Viêm giác mạc do vi sinh vật là bệnh lí nhiễm trùng cấp tính của giác mạc có thể do vi khuẩn, nấm, virus hoặc Acanthamoeba. Nhiễm trùng thuốc nhỏ mắt do sử dụng hoặc bảo quản không đúng cách, sử dụng thuốc nhỏ mắt có steroids, mang kính áp tròng và một số bệnh hệ thống nhất định, như đái tháo đường và HIV, là những yếu tố nguy cơ phát triển bệnh viêm giác mạc do vi sinh vật. Dược sĩ có thể hướng dẫn bệnh nhân những yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh và sử dụng, bảo quản thuốc nhỏ mắt và đeo kính áp tròng đúng cách. Các dược sĩ cũng nên nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng của viêm giác mạc do vi sinh vật để bệnh nhân có thể được chăm sóc y tế kịp thời. Nhiều kháng sinh được sử dụng để điều trị viêm giác mạc không có sẵn trên thị trường dưới dạng thuốc nhỏ mắt và cần phải pha chế. Dược sĩ có thể pha chế thuốc nhỏ mắt hoặc hỗ trợ người kê đơn và bệnh nhân tìm kiếm nhà thuốc đã được cấp phép để pha chế các sản phẩm nhãn khoa.

Giác mạc là phần ngoài cùng, trung tâm, hình vòm của mắt và độ trong suốt của nó vô cùng quan trọng đối với tầm nhìn thông thường. Viêm giác mạc do vi sinh vật là bệnh nhiễm trùng cấp tính của giác mạc có thể do vi khuẩn, nấm, virus hoặc Acanthamoeba. Tại Mỹ, khoảng 30.000 trường hợp viêm giác mạc do vi sinh vật được báo cáo hàng năm, dẫn đến chi phí chăm sóc sức khỏe trực tiếp lên tới 175 triệu đô la.¹ Viêm giác mạc là một trường hợp cấp cứu khẩn cấp, nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thương vĩnh viễn giác mạc, dẫn đến sẹo, giảm thị lực và có thể bị mù.

Mặc dù giác mạc liên tục tiếp xúc với vi khuẩn có trong môi trường, nhưng tỷ lệ viêm giác mạc không phổ biến do được bảo vệ bởi các tế bào biểu mô, tế bào miễn dịch tại chỗ và các chất kháng khuẩn trong nước mắt. Trong số các cơ chế này, bảo vệ bởi lớp tế bào biểu mô nguyên vẹn bao phủ giác mạc tạo thành rào cản mạnh nhất đối với vi khuẩn.² Vì vậy, các yếu tố có thể phá hủy hàng rào biểu mô, chẳng hạn như đeo kính áp tròng không đúng cách hoặc đeo kính áp tròng kéo dài, mài mòn giác mạc, chấn thương hoặc phẫu thuật giác mạc là các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với viêm giác mạc do vi sinh vật.² Các bệnh hệ thống như đái tháo đường hoặc HIV cũng có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với viêm giác mạc do vi sinh vật.³

Sử dụng thuốc nhỏ mắt bị nhiễm khuẩn và sử dụng lâu dài thuốc nhỏ mắt chứa Steroid – kết quả là ức chế miễn dịch giác mạc – đều là những yếu tố nguy cơ cao.³ Bệnh nhân dễ có nguy cơ nhiễm trùng giác mạc nên được giáo dục về các dấu hiệu và triệu chứng sớm của nhiễm trùng và đễ xuất tìm kiếm chăm sóc y tế kịp thời. Bệnh nhân viêm giác mạc xuất hiện với một sự khởi phát đột ngột các triệu chứng: đỏ mắt, đau mắt cấp tính, nhìn mờ, nhạy cảm với ánh sáng, sưng mí mắt, chảy nước mắt và thấy chấm trắng khi nhìn.

CHẨN ĐOÁN

Việc chẩn đoán viêm giác mạc do vi sinh vật bao gồm tiền sử chi tiết của bệnh nhân, thực hiện kiểm tra bằng đèn khe, làm nuôi cấy từ miếng gạc ở giác mạc. Tiền sử chấn thương giác mạc tạo thành yếu tố nguy cơ, tình trạng bệnh lý từ trước và sự xuất hiện đặc trưng của loét giác mạc có thể giúp thiết lập chẩn đoán phân biệt đối với các loại viêm giác mạc do vi sinh vật. Ví dụ, tiền sử sử dụng kính áp tròng không đúng cách hoặc tổn thương do sùi sẽ gợi ý do Acanthamoeba hoặc viêm giác mạc do nấm và loét giác mạc với sự xuất hiện đuôi gai là điển hình của viêm giác mạc do Herpes.^4-6

QUẢN LÝ VIÊM GIÁC MẠC DO VI SINH VẬT

VIÊM GIÁC MẠC DO VI KHUẨN

Nhiễm vi khuẩn là nguyên nhân hàng đầu của viêm giác mạc do vi sinh vật gây ra. Các tác nhân gây bệnh phổ biến gây viêm giác mạc do vi khuẩn là Pseudomonas Aeruginosa, Staphylococcus Aureus, Staphylococcus Epidermidis, Streptococcus Pneumoniae, Moraxella, Klebsiella, Proteus, và Serratia.³ Điều trị viêm giác mạc do vi khuẩn thường liên quan đến việc sử dụng kết hợp kháng sinh nhóm Aminoglycoside với Cephalosporin hoặc đơn trị liệu Fluoroquinolon (Bảng 1).^4,7,8 Thuốc kháng sinh tăng cường phải được pha chế bởi nhà thuốc được cấp phép bởi Pharmacy Compounding Accreditation Board và tuân thủ các tiêu chuẩn được nêu trong USP 797.⁹

Đối với mỗi loại thuốc được chuẩn bị để sử dụng trong nhãn khoa, nhà thuốc pha chế phải xác định liều lượng và tính vô trùng, cung cấp hướng dẫn bảo quản, chỉ dẫn về hạn sử dụng của thuốc sau khi mở nắp và chỉ ra số lô của mỗi lọ. Hỗn hợp kháng sinh tăng cường khuyến cáo cho viêm giác mạc do vi sinh vật là Gentamycin hoặc Tobramycin (9 – 14mg/ml), cùng với Cefazolin (50 mg/ml), để đảm bảo chống lại cả vi khuẩn Gram (+) và Gram (-).⁴ Thuốc nhỏ mắt Aminoglycoside và Cefazolin cần được bảo quản trong tủ lạnh. Cefazolin nên được loại bỏ nếu sự biến màu vàng xuất hiện hoặc sau 1 tuần mở nắp (tùy theo điều kiện nào xuất hiện trước). Ưu điểm của sử dụng kháng sinh tăng cường là chúng có hiệu quả chống lại hầu hết các vi khuẩn gây bệnh viêm giác mạc. Tuy nhiên, một yếu tố hạn chế là chi phí đắt tiền khi kết hợp các thuốc kháng sinh này và sự thiếu hiểu biết của các bác sỹ nhãn khoa về các nhà thuốc được cấp phép pha chế. Tác dụng phụ của các thuốc kháng sinh này bệnh nhân cần được tư vấn bao gồm sự nhức mắt tăng lên khi nhỏ thuốc và có thể gây độc cho tế bào biểu mô giác mạc.¹⁰

Các Fluoroquinolon được chỉ định để quản lý viêm giác mạc do vi sinh vật là Ciprofloxacin – Fluoroquinolon thế hệ 2 (dung dịch nhỏ mắt 0,3% hoặc thuốc mỡ) và Ofloxacin (dung dịch nhỏ mắt 0,3%) và Levofloxacin – Fluoroquinolon thế hệ 3 (dung dịch nhỏ mắt 0,3%).⁴ Các thuốc nhỏ mắt Fluoroquinolone có sẵn trên thị trường và được FDA phê duyệt để quản lý viêm giác mạc do vi khuẩn.⁴ Thuốc mỡ Ciprofloxacin có thể hữu ích như một liệu pháp bổ sung trước khi đi ngủ trong các trường hợp ít nghiêm trọng. Dung dịch nhỏ mắt Fluoroquinolone nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng. Các Fluoroquinolones thế hệ thứ tư Gatifloxacin và Moxifloxacin không được FDA chấp thuận để điều trị viêm giác mạc nhưng thường được sử dụng như là các lựa chọn điều trị ngoài hướng dẫn sử dụng có hiệu quả. Những Fluoroquinolones mới này có lợi thế về hiệu lực gia tăng và giảm nguy cơ phát triển vi khuẩn đề kháng. Tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc nhỏ mắt Fluoroquinolone bao gồm cảm giác khó chịu thoáng qua và cảm giác nóng rát ở mắt. Tác dụng phụ ít gặp hơn bao gồm chất kết tủa trong xung quanh vết loét, đặc biệt là với ciprofloxacin; kết vỏ ở viền mí mắt, cảm giác có vật lạ; sung huyết kết mạc; và đắng miệng. Tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm sự nhuộm màu giác mạc, viêm giác mạc do hóa chất, phản ứng dị ứng, phù mặt hoặc mi mắt, sợ ánh sáng và buồn nôn.^11-13

Ưu điểm của việc sử dụng Fluoroquinolones là chúng có sẵn trên thị trường, độc tính biểu mô ít và ít tốn kém hơn. Ngoài ra, chúng cho bệnh nhân chỉ sử dụng một loại thuốc, so với hai loại thuốc nhỏ cần thiết khác nhau như các thuốc kháng sinh tăng cường và gây khó chịu cho bệnh nhân khi nhỏ thuốc, điều này có thể dẫn đến sự tuân thủ tốt hơn.

Nếu tác nhân gây bệnh nghi ngờ là S. Aureus kháng Methicillin, thì điều trị được đề xuất là Vancomycin (15, 25, hoặc 50 mg/mL).⁴ Nếu tác nhân nghi ngờ là Nocardia, thì nên sử dụng Sulfamethoxazole – Trimethoprim (16 mg/mL + 80 mg/mL).⁴ Thuốc nhỏ mắt Sulfamethoxazole – Trimethoprim có sẵn trên thị trường, trong khi Vancomycin yêu cầu phải pha chế.

VIÊM GIÁC MẠC DO NẤM

Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất gây viêm giác mạc do nấm là Fusarium, Aspergillus, Curvularia, Pencillium và Candida.^5,14,15 Sinh lý bệnh điển hình của viêm giác mạc do nấm liên quan đến tiền sử tổn thương giác mạc từ thực vật. Phương pháp điều trị viêm giác mạc do nấm chỉ được FDA chấp thuận (Bảng 1) là Natamycin, có hiệu quả đối với Fusarium, Aspergillus và Candida.^5,14,15 Natamycin được bán trên thị trường dưới dạng hỗn dịch nhỏ mắt 5% và có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng hoặc trong tủ lạnh. Không có dữ liệu rõ ràng nào có sẵn về tần suất tác dụng phụ liên quan đến natamycin. Các tác dụng phụ được báo cáo trong giám sát sau tiếp thị bao gồm phản ứng dị ứng, thay đổi thị lực, đau ngực, khó thở, phù mắt, sung huyết mắt, cảm giác có vật lạ, và dị cảm.¹⁶

Bên cạnh Natamycin, Amphotericin và Voriconazole là hai loại thuốc chống nấm khác đôi khi được sử dụng ngoài hướng dẫn để điều trị viêm giác mạc do nấm. Amphotericin có hoạt tính tốt đối với Aspergillus và Candida, nhưng chỉ có hoạt tính giới hạn đối với Fusarium.^5,14,15 Voriconazol đem lại lợi thế về hoạt tính phổ rộng chống lại Candida, Aspergillus và Fusarium. Không giống như Natamycin, Amphotericin và Voriconazole không có sẵn trên thị trường dưới dạng thuốc nhỏ mắt và cần phải pha trộn. Amphotericin được tạo thành bằng dung dịch nhỏ mắt 0,15% – 0,5% từ công thức tiêm tĩnh mạch của nó. Dung dịch liposome hỗn hợp có thể được giữ lạnh trong 1 tuần sau khi pha và cần được kiểm tra định kỳ về sự đổi màu hoặc kết tủa. Dung dịch nhỏ mắt Voriconazole (1%) có thể được pha chế bằng cách pha loãng công thức tiêm tĩnh mạch của nó với nước pha tiêm, và nên được bảo quản trong tủ lạnh. Rối loạn thị giác là tác dụng phụ chính của Voriconazole khi sử dụng trong nhãn khoa.¹⁷

VIÊM GIÁC MẠC DO VIRUS

Nguyên nhân chính gây viêm giác mạc do virus là Virus Herpes Simplex (HSV) type 1. Nhiễm trùng chính xảy ra ở niêm mạc miệng, nhưng virus có thể vẫn còn tiềm ẩn ở hạch thần kinh sinh ba năm trong nhiều năm. Để gây viêm giác mạc, virus di chuyển đến giác mạc theo hướng ngược lại, dọc theo các sợi thần kinh cảm giác.⁶ Các yếu tố kích hoạt bao gồm căng thẳng, chấn thương, tiếp xúc tia cực tím, nhiệt độ khắc nghiệt, ức chế miễn dịch và kinh nguyệt. Virus phân chia chủ động lây nhiễm các tế bào biểu mô giác mạc, gây ra một vết loét xuất hiện ở đuôi gai. Trong một vài trường hợp, nhiễm trùng có thể tiếp cận các lớp biểu mô giác mạc sâu hơn hoặc lớp chất nền phía trước, dẫn đến viêm giác mạc herpes, hoặc màng trong giác mạc, kết quả là dẫn đến viêm màng trong giác mạc, cũng được gọi là viêm giác mạc dạng đĩa vì viêm dạng hình tròn và xuất hiện mặt kính mờ đục.⁶

Các loại thuốc được FDA chấp thuận cho viêm biểu mô giác mạc là dung dịch Trifluridine 1% và gel Ganciclovir 0,25% (Bảng 1).^6,18 Loại bỏ biểu mô giác mạc, một quá trình được gọi là sự bóc tách, là cần thiết cho sự xâm nhập giác mạc có hiệu quả của các thuốc kháng vi-rút này. Trifluridine nên được giữ lạnh ở 2°C đến 8°C.¹⁹ Bệnh nhân quá mẫn cảm với các sản phẩm trifluridine không nên sử dụng thuốc nhãn khoa có hoạt chất này. Tác dụng phụ của thuốc này bao gồm cảm giác nóng rát thoáng qua ở mắt và phù mí mắt.¹⁹ Gel Ganciclovir 0,15% cũng có thể được sử dụng để điều trị viêm giác mạc do virus Herpes Simplex. Bệnh nhân sử dụng gel Ganciclovir nên được tư vấn về các tác dụng phụ có thể xảy ra theo thứ tự giảm tần số bao gồm mờ mắt, kích ứng mắt, sung huyết kết mạc và viêm đốm giác mạc.²⁰ Các bệnh nhân đang dùng Trifluridine hoặc Ganciclovir nên tránh đeo kính áp tròng trong khi điều trị hoặc khi có dấu hiệu và triệu chứng viêm giác mạc do Herpes xuất hiện. Corticosteroid tại chỗ được chống chỉ định cho viêm biểu mô giác mạc.⁶ Mặt khác, Corticosteroids tại chỗ cùng với thuốc kháng virus được chỉ định để ngăn chặn viêm chất nền và viêm nội mô giác mạc.⁶ Đối với viêm chất nền và viêm nội mô giác mạc do HSV, thuốc kháng virus Famciclovir đường uống, một este L-Valyl tiền chất của Acyclovir và Valacyclovir, một tiền chất diacetylester của Penciclovir, được ưu tiên hơn thuốc kháng virus tại chỗ.⁶

ACANTHAMOEBA

Viêm giác mạc do Acanthamoeba là dạng hiếm gặp của viêm giác mạc thường xảy ra ở người đeo kính áp tròng, mặc dù trường hợp người không đeo kính áp tròng cũng đã được báo cáo.²¹ Thông thường, một vài Acanthamoeba tiếp cận với vỏ thấu kính qua vòi nước hoặc không khí, và nếu không được làm sạch thường xuyên, Acanthamoeba nhanh chóng phát triển với số lượng lớn. Người đeo kính áp tròng mềm có nguy cơ đặc biệt vì Acanthamoeba bám dính tốt với polyme ưa nước của ống kính mềm.²² Hơn nữa, kính áp tròng mềm khó làm sạch hơn so với kính áp tròng cứng.²² Đeo kính áp tròng mềm vượt quá những ngày được khuyến cáo sử dụng là một vấn đề khác. Các dược sĩ nên nhấn mạnh tầm quan trọng của việc vệ sinh thường xuyên, làm sạch thường xuyên và làm khô ống kính. Ống kính phải được thay thường xuyên. Kính áp tròng phải được làm sạch và bảo quản bằng dung dịch làm sạch ống kính thích hợp. Bơi lội hoặc tắm vòi sen trong khi đeo kính áp tròng không được khuyến cáo.

Viêm giác mạc do Acanthamoeba rất khó để chấn đoán và điều trị.^23-25 Acanthamoeba tồn tại dưới thể tư dưỡng (trophozoite) và dạng bào nang (cystic) trong đất và nước, bao gồm cả nước có nồng độ Clo thấp, bởi vì nồng độ Clo thấp trong nước không giết chết sinh vật này. Điều trị viêm giác mạc do Acanthamoeba (Bảng 1) có thể liên quan đến Biguanide, có hiệu quả chống lại cả dạng tư dưỡng và dạng bào nang.^23-25 Các Biguanide bao gồm thuốc nhỏ mắt tại chỗ Chlorhexidine 0,02% và Polyhexamethylene Biguanide 0,02%.^23-25 Diamidines là một loại khác được sử dụng trong điều trị viêm giác mạc do Acanthamoeba, nhưng cơ chế tác dụng chỉ chống lại dạng hoạt động.^23-25 Damidines bao gồm thuốc nhỏ mắt Propamidine 0.1% và Hexamidine 0.1%.^23-25 Thuốc nhỏ mắt Flurbiprofen cũng có thể được sử dụng để điều trị đau do viêm giác mạc do Acanthamoeba.

VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ

Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc giáo dục những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây viêm giác mạc do vi sinh vật. Hướng dẫn bệnh nhân thường xuyên sử dụng thuốc nhỏ mắt cho các bệnh mạn tính (ví dụ, bệnh tăng nhãn áp) về sử dụng đúng cách và bảo quản thuốc nhỏ mắt có thể giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn. Bệnh nhân sử dụng Steroid dạng nhỏ mắt hoặc kính áp tròng nên được đào tạo về nguy cơ viêm giác mạc gia tăng. Dược sĩ cũng có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của viêm giác mạc. Bệnh nhân nên hiểu rằng viêm giác mạc là một trường hợp y tế khẩn cấp và tìm kiếm can thiệp y tế sớm rất quan trọng cho một tiên lượng tốt hơn.

Giáo dục bệnh nhân về việc sử dụng đúng cách, vệ sinh và bảo quản kính áp tròng rất quan trọng vì phần lớn các trường hợp viêm giác mạc ở các nước phát triển có liên quan đến việc đeo kính áp tròng. Tầm quan trọng của rửa tay trước khi sử dụng kính áp tròng nên được nhấn mạnh. Không nên sử dụng kính áp tròng khi bơi, đặc biệt trong nước ngọt như ao hoặc hồ. Tư vấn cho bệnh nhân không đeo kính áp tròng lâu hơn so với khuyến cáo của nhà sản xuất cũng là bắt buộc. Nếu bị đau mắt, khó chịu, mờ mắt hoặc đỏ mắt, bệnh nhân nên được hướng dẫn gọi cho bác sĩ của họ, tháo kính áp tròng và mang kính đến cuộc hẹn. Kính áp tròng phải được làm sạch bằng dung dịch khử trùng kính áp tròng, không phải bằng nước. Dung dịch khử trùng kính áp tròng nên không bao giờ đổ ra hoặc chuyển vào một chai nhỏ hơn, và chai nên được giữ kín mọi lúc để tránh nhiễm khuẩn. Khi các ống kính được lấy ra khỏi vỏ, vỏ phải được tráng bằng dung dịch khử trùng kính áp tròng và để khô, sẵn sàng cho lần sử dụng tiếp theo. Hiệp hội Nhãn khoa Mỹ khuyến cáo kính áp tròng phải được thay ít nhất 3 tháng một lần.²⁶ Bỏ hút thuốc, tránh sử dụng kính áp tròng qua đêm, và tránh đeo kính áp tròng để trang điểm cũng giúp giảm nguy cơ viêm giác mạc.²¹ Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân đeo kính áp tròng lâu dài hoặc đeo kính áp tròng trong khi ngủ tăng gấp 6 đến 8 lần nguy cơ nhiễm trùng mắt do kính áp tròng.^21,22 Nếu bệnh nhân có viêm giác mạc do vi sinh vật tiến triển, dược sĩ nên nhận ra tầm quan trọng của việc giới thiệu và nhấn mạnh bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế càng sớm càng tốt.

Dược sĩ cũng có thể đóng vai trò trong việc giúp người kê đơn hoặc bệnh nhân tìm thấy một nhà thuốc được cấp phép sử dụng kháng sinh kết hợp để điều trị các bệnh về mắt. Trang web của The Professional Compounding Centers of America (www.pccarx.com/contact-us/find-a-compounder) là một nguồn có thể tìm kiếm để tìm một nhà thuốc có thể pha chế theo tiểu bang, thành phố hoặc mã zip.

KẾT LUẬN

Viêm giác mạc do vi sinh vật là nhiễm trùng giác mạc cấp tính do vi khuẩn, nấm, vi rút hoặc Acanthamoeba gây ra. Đây là một trường hợp y tế khẩn cấp đe dọa thị lực. Dược sĩ cần phải nhận thức được các dấu hiệu và triệu chứng của viêm giác mạc để giới thiệu kịp thời và nên tư vấn cho bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế nhanh chóng. Hầu hết một số loại thuốc được sử dụng trong việc quản lý viêm giác mạc do vi sinh vật yêu cầu phải pha chế và dược sĩ có thể rất quan trọng trong việc hỗ trợ cả người kê đơn và bệnh nhân trong việc tìm kiếm một nhà thuốc để pha chế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Pepose JS, Wilhelmus KR. Divergent approaches to the management of corneal ulcers. Am J Ophthalmol.1992;114:630-632.
   2. Sharma A, Taniguchi J. Emerging strategies for antimicrobial drug delivery to the ocular surface: implications for infectious keratitis. Ocul Surf. 2017;15:670-679.
   3. Green M, Apel A, Stapleton F. Risk factors and causative organisms in microbial keratitis. Cornea. 2008;27:22-27.
   4. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Preferred practice pattern guidelines, bacterial keratitis-limited revision. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2013.
   5. Wu J, Zhang WS, Zhao J, Zhou HY. Review of clinical and basic approaches of fungal keratitis. Int J Ophthalmol. 2016;9:1676-1683.
   6. American Academy of Ophthalmology. Herpes simplex virus keratits. A treatment guideline. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2014.
   7. Wong RL, Gangwani RA, Yu LW, Lai JS. New treatments for bacterial keratitis. J Ophthalmol. 2012;831502.
   8. McDonald EM, Ram FS, Patel DV, McGhee CN. Topical antibiotics for the management of bacterial keratitis: an evidence-based review of high quality randomised controlled trials. Br J Ophthalmol. 2014;98:1470-1477.
   9. Bloch D, Fiscella RG, Labib S, Jensen MK. Compounding in ophthalmology: know the risks. Rev Ophthalmol. 2005:55-61.
   10. Fraunfelder FW. Corneal toxicity from topical ocular and systemic medications. Cornea. 2006;25:1133-1138.
   11. Ciloxan (ciprofloxacin ophthalmic solution) package insert. Fort Worth, TX: Alcon Laboratories, Inc; April 2018.
   12. Ocuflox (ofloxacin ophthalmic solution) package insert. Irvine, CA: Allergan; April 2017.
   13. Quixin (levofloxacin ophthalmic solution) package insert. Tampere, Finland: Santen Pharmaceuticals; February 2004.
   14. Garg P, Roy A, Roy S. Update on fungal keratitis. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27:333-339.
   15. Lakhundi S, Siddiqui R, Khan NA. Pathogenesis of microbial keratitis. Microb Pathog. 2017;104:97-109.
   16. Natacyn (natamycin ophthalmic suspension) package insert. Fort Worth, TX: Alcon Laboratories, Inc; April 2018.
   17. Xiong WH, Brow RL, Reed B, et al. Voriconazole, an antifungal triazol that causes visual side effects, is an inhibitor of TRPM1 and TRPM3 channels. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:1367-1373.
   18. Tsatsos M, MacGregor C, Athanasiadis I, et al. Herpes simplex virus keratitis: an update of the pathogenesis and current treatment with oral and topical antiviral agents. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44:824-837.
   19. Virtoptic (trifluridine ophthalmic solution) package insert. New York, New York,NY: Pfizer Inc. March 2018.
   20. Zirgan (ganciclovir ophthalmic gel) package insert. Bridgewater, NJ: Bausch+Lomb, a division of Valeant Pharmaceuticals North America LLC; June 2016.
   21. Stapleton F, Edwards K, Keay L, et al. Risk factors for moderate and severe microbial keratitis in daily wear contact lens users. Ophthalmology. 2012;119:1516-1521.
   22. Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia.Ophthalmology. 2008;115:1655-1662.
   23. Maycock NJ, Jayaswal R. Update on Acanthamoeba keratitis: diagnosis, treatment, and outcomes. Cornea. 2016;35:713-720.
   24. Lorenzo-Morales J, Khan NA, Walochnik J. An update on Acanthamoeba keratitis: diagnosis, pathogenesis and treatment. Parasite. 2015;22:10.
   25. Saidel M. Acanthamoeba keratitis treatment. American Academy of Ophthalmology. www.aao.org/current-insight/acanthamoeba-keratitis-treatment. Accessed June 21, 2018.
   26. American Optometric Association. Contact lens care recommendations. www.aoa.org/patients-and-public/caring-for-your-vision/contact-lenses. Accessed June 21, 2018.