Tháng mười một 9, 2017

Vancomycin dùng tại chỗ

Người trả lời: TS.DS. Võ Thị Hà

CÂU HỎI:

So sánh hiệu quả và an toàn của việc dùng vancomycin dạng bột áp trực tiếp vào vết thương trong thực tế lâm sàng để phòng hay điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm so với dùng vancomycin IV ?

TRẢ LỜI:

* Hiệu quả, an toàn, kinh tế trong phòng NK sau phẫu thuật:

Việc dùng vancomycin dạng bột áp trực tiếp vào vết thương (sau đây gọi ngắn gọn là “vancomycin tại chỗ”) đã được chứng minh là an toàn, và hiệu quả, kinh tế trong phòng NK tại vị trí vết mổ (SSI) sau một số loại phẫu thuật. Phòng nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật cột sống đã được chứng minh qua hai phân tích meta gần đây (1, 2). Phương pháp này còn cho thấy hiệu quả trong phòng SSI trong mổ sọ não mở từ một nghiên cứu hồi cứu trên 350 bệnh nhân với tỷ lệ SSI giảm đáng kể (3). Nghiên cứu này khuyến cáo nên dùng phương pháp này cho tất cả BN mổ sọ não mở như một biện pháp phòng NK. NC khác (4) so sánh hiệu quả giữa dùng kháng sinh IV thường quy (nhóm chứng) và dùng kháng sinh IV thường quy phối hợp thêm 2g vancomycin tại chỗ trong phẫu thuật tạo hình dị dạng phức tạp ở người lớn cho thấy nhóm có dùng vancomycin tại chỗ giúp giảm tỷ lệ tái nhập viện sau 90 ngày và tiết kiệm chi phí (4). Một NC khác trên 1075 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim đã dùng vancomycin tại chỗ (2,5g trong 2mL nước muối sinh lý) áp như một thứ bột nhão vào vết cắt ở xương ức được so sánh với 2190 bệnh nhân khác không nhận vancomycin tại chỗ. Tất cả các BN đều nhận kháng sinh trước phẫu thuật (cefazolin 2g IV mỗi 8h và vancomycin 1g IV mỗi 12h) vào lúc gây mê và tiếp tục trong 48h và kiểm soát đường huyết giữa 120-180mg/dl bằng truyền IV insulin. BN dùng vancomycin có ít NK vết mổ hơn (0% và 2.2.%, p<0.001). NC kết luận dùng vancomycin tại chỗ bổ sung với kháng sinh trước phẫu thuật và kiểm soát đường huyết chặt giúp loại bỏ NK vết thương trong các BN phẫu thuật tim (5). Một báo cáo ca lâm sàng khác cũng bổ sung dùng 1g bột vancomycin rải vào vị trí cắt phẫu thuật trước khi đóng vết cắt sau phẫu thuật cắt bản sống và hàn xương bằng phương tiện nẹp vít (laminectomy and instrumented fusion), trước đó BN đã dùng liều chuẩn 1g cefazolin IV ngay trước khi phẫu thuật. Bn này do có nhiều yếu tố nguy cơ NK sau phẫu thuật như tuổi cao, đang lọc máu, tiền sử nhồi máu cơ tim, bị đái tháo đường nên được chọn dùng bổ sung vancomycin tại chổ. Sau phẫu thuật BN không có biến chứng và vết thương phẫu thuật lành tốt sau 6 tuần và 10 tháng theo dõi.

* Hiệu quả, an toàn, kinh tế trong điều trị NK vết thương:

Một NC tiến cứu không có nhóm chứng, quan sát (7) để đánh giá ảnh hưởng của việc dùng 1g vancomycin tại chỗ và băng cuốn cellulose và thay băng mỗi 72 giờ điều trị trong 3 tuần, tại các vết thương mạn ở chân trên 23 bệnh nhân ngoại trú đã nuôi cấy vi sinh, đặc biệt dương tính với Staphylococcus aureus (MRSA) kháng methicillin và vi khuẩn Gram dương. So sánh trước và sau điều trị cho thấy giảm diện tích bề mặt vết thương, mức dịch thoát từ vết thương và cấy dương tính với vi khuẩn MRSA hoặc vi khuẩn Gram dương giảm từ 23 xuống còn 4 sau thời gian nghiên cứu kéo dài 3 tuần. Tất cả các vết thương lành lại sau trung bình 8,18 tuần (SD 4,76). Các kết quả của nghiên cứu này cho thấy vancomycin dùng áp tại chỗ giúp duy trì độ ẩm, giúp làm giảm lượng vi khuẩn tại vết thương và có thể giúp mau lành vết thương.

* Lợi ích: Việc bổ sung dùng bột vancomycin tại chỗ:

một biện pháp chi phí thấp
Vancomycin có tác dụng trên các chủng VK trên da có tiềm năng bội nhiễm vết thương
Dùng tại chỗ vancomycin dưới dạng bột khô hay bột nhõa bảo đảm nồng độ thuốc đủ tại vị trí vết thương/phẫu thuật. Có NC cho thấy nồng độ KS tại mô gấp 1000 lần MIC trị MRSA và S. aureus coagulase âm tính khi dùng vancomycin tại chỗ.

+ giảm tác dụng có hại do thuốc hầu như không hấp thu vào máu (6)

* Nên dùng vancomycin IV hay vancomycin tại chỗ hay phối hợp cả hai ?

Các hướng dẫn hiện tại với các BN đa bệnh lý sẽ trải qua phẫu hàn xương bằng phương tiện nẹp vít (instrument fusion) thì ngoài liều đơn chuẩn kháng sinh IV trước phẫu thuật (thường là cefazolin) nên dùng thêm thuốc dự phòng bổ sung trong khi phẫu thuật (intraoperative). KS bổ sung này có thể bao phủ trên gram âm và/hoặc vancomycin tại vết thương hoặc gentamycin.

Trong NC về phẫu thuật tim thì thấy dùng cả vancomycin IV trước phẫu thuật và vancomycin tại chỗ (5).

Tuy nhiên, một số nghiên cứu thậm chí đề nghị là dùng KS tại chỗ một mình (không cần KS IV nào cả) là đủ để giảm nguy cơ SSI sau phẫu thuật (6) và điều trị NK vết thương.

Kết luận:

Việc dùng vancomycin tại chỗ để phòng NK vết mổ hay điều trị vết thương cho thấy hiệu quả, an toàn và kinh tế trong giảm nhiễm khuẩn tại vị trí vết thương. Việc bổ sung vancomycin tại chỗ trong khi phẫu thuật vào kháng sinh IV chuẩn trước khi phẫu thuật nên cân nhắc cho các BN có nguy cơ NK kháng thuốc như MRSA hay trên các BN có nhiều yếu tố nguy cơ NK vết thương sau mổ hay BN bị bệnh thận giai đoạn cuối gây khó kiểm soát nồng độ vancomycin trong máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bakhsheshian J, et al. The use of vancomycin powder in modern spine surgery: systematic review and meta-analysis of the clinical evidence. World Neurosurg.2015 May;83(5):816-23. doi: 10.1016/j.wneu.2014.12.033. Epub 2014 Dec 19.
Khan NRet al. A meta-analysis of spinal surgical site infection and vancomycin powder. J Neurosurg Spine.2014 Dec;21(6):974-83. doi: 10.3171/2014.8.SPINE1445. Epub 2014 Sep 26.
Ravikumar V et al. The Use of Vancomycin Powder for Surgical Prophylaxis Following Craniotomy. 2017 May 1;80(5):754-758. doi: 10.1093/neuros/nyw127.
Theologis AA et al. Local intrawound vancomycin powder decreases the risk of surgical site infections in complex adult deformity reconstruction: a cost analysis. Spine (Phila Pa 1976).2014 Oct 15;39(22):1875-80. doi: 10.1097/BRS.0000000000000533.
Harold L. Lazar et al. Topical vancomycin in combination with perioperative antibiotics and tight glycemic control helps to eliminate sternal wound infections . The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 148, Number 3.
Jackson Kim et al. Application of Intrawound Vancomycin Powder during Spine Surgery in a Patient with Dialysis-Dependent Renal Failure. Case Rep Surg. 2015; 2015: 321682.
Albaugh KW, Biely SA, Cavorsi JP. The effect of a cellulose dressing and topical vancomycin on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Gram-positive organisms in chronic wounds: a case series. Ostomy Wound Manage. 2013 May;59(5):34-43.