Tháng mười 4, 2016

Xác định và ước lượng Độ thanh thải Creatinin

a. Xác định Tốc độ lọc cầu thận (GFR)

Tốc độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate-GFR) có thể được xác định bằng cách dùng chất test đặc biệt như inulin hay I-iothalamate; điều này thỉnh thoảng được tiến hành cho những bệnh nhân bởi các chuyên gia thận học khi cần xác định chính xác chức năng thận. GFR bình thường xấp xĩ 100ml/phút/1,73m².

GFR có thể được ước lượng bằng cách dùng công thức “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD) hiệu chỉnh:

eGFR (mL/phút/1,73m²) = 186.S_Cr^-1,154.Tuổi^-0,203.(0,742 nếu là nữ).(1,21 nếu là người Mỹ gốc phi).

Trong đó:

eGFR: estimated GFR = tốc độ lọc cầu thận ước tính

Ví dụ: GFR ước tính của một bệnh nhân nam 53 tuổi, người châu Á với S_Cr= 2,7 mg/dL có thể được tính toán như sau: eGFR = 186.(2,7mg/dL)^-1,154.(53)^-0,203= 26 mL/phút/1,73m²

Có thể dùng trang web sau để tính GFR theo công thức MDRD: https://www.qxmd.com/calculate/calculator_140/mdrd-egfr

Những điểm cần lưu ý khi dùng eGFR:

ü Đây chỉ là một giá trị ước tính: một sai sót có thể xảy ra. eGFR thường không chính xác ở những nhóm bệnh nhân khác biệt lớn như suy dinh dưỡng, người tàn tật. Nó không đúng khi áp dụng cho phụ nữ mang thai hoặc trẻ em.

ü Sắc tộc: một số nhóm sắc tộc không phù hợp khi dùng công thức MDRD. Nó đúng trên các bệnh nhân da đen và da trắng Mỹ.

ü Nồng độ creatinin phải ổn định: trong nhiều ngày. Công thức không đúng nếu nồng độ creatinin thay đổi.

ü Tuổi: Công thức không đúng với người dưới 18 tuổi

b. Công thức tính độ thanh thải creatinin (CrCl)

Tuy nhiên, phương pháp được khuyến cáo bởi FDA và các tổ chức khác để ước lượng chức năng thận nhằm mục đích điều chỉnh liều là xác định hay ước lượng Độ thanh thải creatinin (CrCl). Creatinin là sản phẩm của chuyển hóa tại cơ và nó được thải trừ chủ yếu qua lọc cầu thận và không bị tái hấp thu hay chuyển hóa bởi ống thận. Bởi vì đặc tính này, mà nó được sử dụng như là biến số trung gian phản ánh GFR. Bởi vì creatinin cũng còn được thải trừ qua các con đường khác và khoảng 15% creatinin bài xuất trong nước tiểu là từ quá trình bài tiết ở ống lượng gần, nên độ thanh thải creatinin thường cao hơn giá trị GFR thực từ 10-15%.

b1. Công thức tính CrCl từ thu thập mẫu nước tiểu và máu

Độ thanh thải creatinin có thể đo lường bằng cách thu thập nước tiểu trong một khoảng thời gian nhất định và thu thập mẫu máu để xác định nồng độ creatinin trong serum tại thời điểm giữa của khoảng thời gian thu thập nước tiểu:

CrCl (mL/phút) = (U_Cr.V_{nước tiểu})/(S_Cr.T)

Trong đó:

Ucr: nồng độ creatinin trong nước tiểu (mg/dL)

V nước tiểu: thể tích nước tiểu thu thập (mL)

SCr: nồng độ creatinin trong serum thu thập tại thời điểm chính giữa khoảng thời gian thu thập nước tiểu (mg/dL)

T: thời gian thu thập nước tiểu (phút)

Bởi vì bài tiết creatinin qua thận thay đổi theo nhịp ngày đêm, hầu hết các nhà thận học thu thập nước tiểu trong 24 giờ để xác định độ thanh thải creatinin. Ví dụ: thu thập nước tiểu trong 24h của một bệnh nhân với các kết quả sau: Ucr = 55 mg/dL, V nước tiểu = 1000 mL, SCr = 1,0 mg/dL, T = 24 giờ x 60 phút/giờ = 1440 phút và CrCl (mL/phút) = (U_Cr.V_{nước tiểu})/(S_Cr.T) = (55 mg/dL.1000 mL)/(1,0 mg/dL.1440 phút) = 38 mL/phút. Tuy nhiên, với mục đích điều chỉnh liều, khoảng thời gian thu thập nước tiểu 8-12 giờ là đủ và quay vòng nhanh hơn trong tình trạng cấp cứu. Nêu chức năng thận ổn định, mẫu máu để xác định nồng độ creatinin trong serum có thể không cần phải được thu thập tại chính xác thời điểm giữa khoảng thời gian thu thập nước tiểu.

b2. Công thức Cockroft và Gault cho người trưởng thành và không quá béo phì

Đo lường thường quy độ thanh thải creatinin của bệnh nhân thường gặp nhiều khó khăn. Thu thập nước tiểu không đủ, nồng độ creatinin trong serum thu thập không đúng thời điểm, và lỗi về thời gian thu thập mẫu có thể dẫn đến tính toán giá trị độ thanh thải creatinin sai. Điều này đã đòi hỏi các nhà nghiên cứu xây dựng các phương pháp ước lượng độ thanh thải creatinin từ giá trị creatinin trong serum và các đặc điểm khác của bệnh nhân trong các quần thể khác nhau.

Công thức được dùng phổ biến nhất cho người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên là phương pháp được đề xuất bởi Cockcroft và Gault:

Nam: CrCl_{ước lượng} = [(140 – tuổi).cân nặng]/(72.S_Cr)

Nữ: CrCl_{ước lượng} = [(140 – tuổi).cân nặng]/(72.S_Cr)

Trong đó:

CrCl ước lượng: độ thanh thải creatinin ước lượng (mL/phút)

Tuổi: tính bằng năm

Cân nặng: tính bằng kg

SCr: nồng độ creatinin trong serum (mg/dL)

Với nữ, công thức trên cần nhân với 0,85 bởi vì phụ nữ có khối lượng cơ nhỏ hơn nam giới và vì vậy sản xuất ít creatinin mỗi ngày ít hơn.

Công thức Cockcroft-Gault chỉ nên được sử dụng khi thỏa mãn 3 điều kiện:

ü ở bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

ü cân nặng thực tế nằm trong khoảng 30% cân nặng cơ thể lý tưởng

ü nồng độ creatinin trong serum ổn định.

Công thức tính cân nặng cơ thể lý tưởng IBW:

IBW (kg) = chiều cao (cm) – x

(x = 100 cho nam trưởng thành và 105 cho nữ trưởng thành)

Ví dụ: một nam giới 55 tuổi, nặng 80kg, cao 1m75 có nồng độ creatinin trong serum là 1,9 mg/dL. Cân nặng cơ thể lý tưởng: IBWnam = chiều cao (cm) – 100 = 175 (cm) – 100 = 75 kg. Vì vậy bệnh nhân này có cân nặng thực tế (80kg) nằm trong khoảng 30% cân nặng cơ thể lý tưởng và Công thức Cockcroft-Gault có thể được dùng để tính Độ thanh thải creatinin ước tính: CrCl ước tính = CrCl_{ước lượng} = [(140 – tuổi).cân nặng]/(72.S_Cr) = [(140 – 55).80] / (72.1,9 mg/dL) = 50 mL/phút.

B3. Bệnh nhân có khối lượng cơ giảm

Một số bệnh nhân giảm khối lượng cơ bởi vì tình trạng bệnh ảnh hưởng đến cơ hoặc không thể tập thể dục. Các bệnh nhân bị chấn thương dây thần kinh cột sống, ung thư bị teo cơ, bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh nhân suy nhược, và bệnh nhân với chế độ ăn nghèo dinh dưỡng là những bệnh nhân mà khối lượng cơ có thể rất nhỏ, dẫn đến sản xuất creatinin thấp. Trong các trường hợp này, nồng độ creatinin trong serum là thấp bởi vì tốc độ sản xuất creatinin thấp và không phải vì độ thanh thải creatinin qua thận cao. Trong những trường hợp này, các nhà nghiên cứu đề xuất rằng nếu giá trị creatinin trong serum <1,0 mg/dL ở một bệnh nhân thì một giá trị tùy ý là 1 mg/dL được dùng trong công thức Cockcroft-Gault để ước lượng độ thanh thải creatinin. Trong khi điều này dường như làm cho giá trị ước lượng độ thanh thải creatinin gần hơn với Độ thnah thải creatinin thực tế ở những bệnh nhân này, nó cũng có thể vẫn dẫn đến ước lượng sai. Có thể cần thiết phải đo lường độ thanh thải creatinin ở những loại bệnh nhân này nếu cần xác định GFR chính xác.

B4. Nếu creatinin trong serum không ổn định

Nếu giá trị creatinin trong serum là không ổn định, mà tăng hay giảm trên một bệnh nhân, công thức Cockcroft-Gault không thể được dùng để ước lượng độ thanh thải creatinin. Trong trường hợp này, một phương pháp khác được đề xuất bởi Jelliffe và Jelliffe phải được dùng. Bước đầu tiên trong phương pháp này là ước lượng sản xuất creatinin. Công thức ước lượng này khác nhau giữa nam và nữ vì sự khác nhau về khối lượng cơ giữa nam và nữ:

Ess_nam= IBW[29,3 – (0,203.tuổi];

Ess_nữ= IBW[25,1 – (0,175.tuổi]

Trong đó:

Ess: sự bài tiết creatinin

IBW: cân nặng cơ thể lý tưởng (kg)

Tuổi: năm

Phần còn lại của công thức điều chỉnh quá trình sản xuất creatinin theo chức năng thận và điều chỉnh giá trị độ thanh thải ước lượng dựa theo chức năng thận tốt hơn hay xấu đi.

B5. Các bệnh nhân quá béo phì

Nếu các bệnh nhân vượt quá 30% cân nặng cơ thể lý tưởng, các phương pháp khác để ước lượng độ thanh thải creatinin nên được dùng. Dùng cân nặng cơ thể lý tưởng (IBW) hoặc cân nặng cơ thể điều chỉnh (Adjusted body weight) thay thế cho cân nặng cơ thể thực tế (actual body weight) trong công thức Cockcroft-Gault cho ước lượng chính xác độ thanh thải creatinin ở bệnh nhân béo phì.

Cân nặng cơ thể điều chỉnh = IBW + 0,4(ABW – IBW)

Tuy nhiên, một phương pháp đặc biệt đề xuất bởi Salazar và Corcoran để ước lượng độ thanh thải creatinin cho bệnh nhân béo phì cho thấy thường cho giá trị cao hơn:

B6. Cho trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi dưới 20

Các phương pháp ước lượng độ thanh thải creatinin cho trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi cũng có dựa theo tuổi:

0-1 tuổi: CrCl_{ước lượng} (mL/phút/1,73m²) = (0,45.Chiều cao)/S_cr;

1-20 tuổi: CrCl_{ước lượng} (mL/phút/1,73m²) = (0,55.Chiều cao)/S_cr

Trong đó:

Chiều cao: cm

S_Cr: mg/dL

Chú ý là với những công thức này, độ thanh thải ước tính được chuẩn hỏa cho 1,73m² là diện tích bề mặt cơ thể ở người trưởng thành nam với khoảng 1,78m chiều cao và 70kg cân nặng.

TS.DS. Võ Thị Hà

Tài liệu tham khảo:

1. Larry A. Bauer (2008). Applied Clinical Pharmacokinetics 2nd.