Tháng chín 27, 2016

Xét nghiệm bệnh nhân đa u tủy

NHỮNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KHÔNG MONG ĐỢI Ở BỆNH NHÂN ĐA U TỦY

Nguyễn Phương Quỳnh-SVD3 – ĐHYD TP.HCM

Link gốc: http://www.clinchem.org/content/60/11/1375.full

Một bệnh nhân nam 53 tuổi được chẩn đoán xác định mắc bệnh Đa u tủy dòng IgG l trong một cuộc hội chẩn của các chuyên gia ung thư – huyết học ở bệnh viện ngoài. Trước đó bệnh nhân đã điều trị một đợt hóa trị nhưng không liên tục như đã được chỉ định. Bệnh nhân được ghi nhận thỉnh thoảng có mệt mỏi và bị chảy máu cam. Ngoại trừ dấu hiệu bị tổn thương nhẹ, kiểm tra sức khỏe cho kết quả bình thường. Kết quả xét nghiệm được thể hiện trong Bảng 1.

Bảng 1. Kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết đồ:

Tên xét nghiệm	Chỉ số đối chiếu	Kết quả
IgG	700–1700 mg/dL	<140 mg/dL
	7.0–17.0 g/L	<1.4 g/L
IgA	70.0–450.0 mg/dL	<5.0 mg/dL
	0.7–4.5 g/L	<0.05 g/L
IgM	50–250 mg/dL	<21 mg/dL
	0.5–2.5 g/L	<0.21 g/L
Sodium	135–145 mmol/L	124 mmol/L
Potassium	3.6–5.1 mmol/L	5.2 mmol/L
Chloride	100–110 mmol/L	102 mmol/L
Carbon Dioxide	21–33 mmol/L	22 mmol/L
Creatinine	0.60–1.20 mg/dL	2.54 mg/dL
	53–106 μmol/L	224 μmol/L
Blood urea nitrogen	8–23 mg/dL	36 mg/dL
	2.9–8.2 mmol/L	12.9 mmol/L
Glucose	65–100 mg/dL	96 mg/dL
	3.61–5.55 mmol/L	5.33 mmol/L
Total calcium	8.9–10.7 mg/dL	9.2 mg/dL
	2.23–2.68 mmol/L	2.3 mmol/L
Total protein	6.4–8.5 g/dL	18.4 g/dL
	64.0–85.0 g/L	184 g/L
Inorganic phosphate	2.50–4.60 mg/dL	14.49 mg/dL
	0.81–1.49 mmol/L	4.68 mmol/L
White blood cell count	3.7–9.7 × 10⁹/L	4.7 × 10⁹/L
Hemoglobin	13.3–17.2 g/dL	8.2 g/dL
	133.0–172.0 g/L	82.0 g/L
Hematocrit	38.9%–50.9%	24.6%
Platelet count	179–373 × 10⁹/L	104 × 10⁹/L
Mean corpuscular volume	81.2–94.0 fL	91.6 fL

Điện di protein huyết thanh cho thấy paraprotein đơn dòng tăng cao thể hiện bởi một dải rộng trong vùng g. Điện di cố định miễn dịch không được chỉ định nhưng cũng đã thấy được bất thường ở protein đơn dòng IgG.

Bác sĩ điều trị nhận thấy có mâu thuẫn giữa sự hiện diện của dạng đơn dòng trên điện di protein huyết thanh và chỉ số định lượng globulin miễn dịch của bệnh nhân. Thêm vào đó một vài kết quả nghi ngờ cũng được lưu ý.

BÀN LUẬN

Đa u tủy là một bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh ác tính của dòng tương bào dẫn đến việc tăng quá mức globulin miễn dịch đơn dòng (còn gọi là paraprotein hoặc M-protein), cũng như làm giảm nồng độ globulin miễn dịch đa dòng. Dưỡng bào phì đại quá mức trong tủy xương làm cản trở dòng các tế bào máu bình thường gây giảm tiểu cầu và thiếu máu biểu hiện bởi triệu chứng chảy máu và mệt mỏi. Lượng creatinin và urea trong máu tăng kết hợp với độ lọc chuỗi nhẹ tự do đơn dòng (tác nhân gây tổn thương ống thận) chứng tỏ có dấu hiệu suy giảm chức năng thận. Điện di protein huyết thanh cho một dải riêng biệt đặc trưng trong vùng g, điện di miễn dịch cho thấy sự hiện diện của protein đơn dòng IgG trong hơn 50% trường hợp.

ĐẶT VẤN ĐỀ

1.Kết quả xét nghiệm mong đợi ở bệnh nhân đa u tủy?

2.Kết quả xét nghiệm nào không đáng mong đợi, đưa đến chẩn đoán bệnh đa u tủy?

3. Những lỗi trong xét nghiệm có thể xảy ra đối với bệnh nhân đa u tủy?

Nồng độ protein trong huyết thanh tăng vượt quá giới hạn sinh lý cơ thể là cơ sở của các xét nghiệm chẩn đoán. Paraprotein có thể gây nhiều bất lợi cho các thiết bị và hướng chẩn đoán. Chẳng hạn, nó có thể làm tăng độ nhớt máu nên khi dùng các thiết bị để lấy mẫu sẽ thu được thể tích mẫu nhỏ hơn lượng cần thiết, có thể đưa đến sai sót trong kết quả xét nghiệm. Hơn nữa, nó cũng là cryoglobulin nên có thể lắng đọng gây sai số trong các xét nghiệm. Ngoài ra, sự ảnh hưởng của Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect) và Hiệu ứng Dịch chuyển thể tích (Volume Displacement Effect) sẽ được đề cập bên dưới.

TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH VÀ HIỆU ỨNG VÙNG ỨC CHẾ (PROZONE EFFECT)

Nồng độ globulin miễn dịch thấp bất thường do tăng protein toàn phần, điện di huyết thanh thấy dải đơn dòng rộng, có triệu chứng thiếu máu và giảm lượng tiểu cầu, tất cả chứng tỏ bệnh nhân đang trong tình trạng bệnh lý.

Các IgA, IgM và IgG được đo bằng xét nghiệm Miễn dịch đo độ đục PEG (polyethylene glycol-enhance immunoturbidimetric), bằng cách lấy mẫu chứa globulin miễn dịch của bệnh nhân cho phản ứng với kháng globulin đặc hiệu để tạo ra phức hợp lắng đọng làm tăng độ đục của mẫu. Nồng độ globulin sẽ được tính toán từ độ hấp thu của mẫu ở một bước sóng xác định.

Thường xuyên xét nghiệm miễn dịch có thể phát hiện globulin bất thường trong bệnh gamma đơn dòng. Các xét nghiệm này sử dụng các cơ chất đặc hiệu để định lượng các globulin nhằm so sánh sự khác biệt giữa người bình thường và người mắc bệnh. Việc tăng quá mức một loại đơn dòng trong xét nghiệm là điều không mong đợi, đó có thể do sai số hoặc do giảm số lượng các dòng khác. Giả thiết cho rằng có thể do các epitop không đặc hiệu hoặc do ảnh hưởng của các đơn dòng làm cho các globulin bất thường phản ứng với kháng thể không hoàn toàn dẫn đến các sai số trong xét nghiệm.

Xét nghiệm Đo độ đục (Nephelometric method) và xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch (Immunoturbidimetric method) rất nhạy trong trường hợp kháng nguyên tăng quá mức hay gọi là Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect). Hiện tượng này xảy ra khi tăng số lượng kháng nguyên gây mất cân bằng sự tạo lập phức hợp kháng nguyên- kháng thể, từ đó làm giảm độ hấp thu gây ra sai số. Khi có Hiệu ứng vùng ức chế, cần pha loãng mẫu để tránh lượng kháng nguyên tăng vượt mức nhằm tạo lập được phức hợp kháng nguyên- kháng thể ổn định, từ đó sẽ thu được kết quả chính xác. Cần thường xuyên theo dõi hiệu ứng này bằng xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch khi thu được kết quả. Các Đục kế hiện đại pha loãng tự động nên ít nhạy hơn.

Xét nghiệm được lặp lại với tỉ lệ pha loãng 1:100 (1 phần huyết thanh và 99 phần dịch sinh lý), kết quả IgG đạt 14 400 mg/dL phù hợp với kết quả điện di protein huyết thanh trước đó và trạng thái của bệnh nhân. Kết quả đo lặp lại của IgA và IgM chưa được hoàn tất do thay đổi thể tích mẫu.

TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH VÀ HIỆU ỨNG CHUYỂN DỊCH THỂ TÍCH

Nồng độ natri huyết ban đầu của bệnh nhân là 124 mmol/L nhưng lại không thấy biểu hiện triệu chứng giảm natri huyết. Được biết sự thiếu hụt đó là giả tạo do tăng nồng độ protein huyết.

Ở người bình thường, nước chiếm 93% huyết tương, chứa các chất điện giải và và các hợp chất tan. Phần còn lại là lipid và protein. Việc tăng đáng kể một lượng protein và/ hoặc lipid có thể làm thay đổi thành phần và khả năng hòa tan của nước trong huyết tương, hiện tượng này gọi là Hiêu ứng Chuyển dịch thể tích. Mặc dù tỉ lệ nước trong huyết tương thấp nhưng lượng chất tan trong nước vẫn trong giới hạn bình thường.

Đối với định lượng chất điện giải trong huyết thanh, nhiều phòng xét nghiệm sử dụng Điện cực chọn lọc ion (ISE) để đo điện thế gián tiếp, mẫu huyết thanh của bệnh nhân sẽ được pha loãng trước khi đo. Việc pha loãng mẫu nhằm tránh tình trạng tăng protein trên màng ISE, làm giảm điện thế và sai kích thước. Dùng các dụng cụ pha loãng để pha đúng tỉ lệ giữa nước trong huyết tương và huyết tương toàn phần, nhưng cũng thể gặp sai số nếu mẫu phân tích chứa quá nhiều protein và/ hoặc lipid, gây ảnh hưởng đến nồng độ natri. Có thể khắc phục Hiệu ứng Chuyển dịch thể tích bằng cách sử dụng Điện cực ion chọn lọc đo điện thế trực tiếp để không phải pha loãng mẫu.

Nồng độ natri huyết ban đầu 124 mmol/L là kết quả đo điện thế gián tiếp, mẫu thuẫn với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Trong trường hợp này, nguyên nhân gây tăng natri huyết giả tạo được nghi ngờ là do Hiệu ứng chuyển dịch thể tích. Bệnh nhân được đo lại natri huyết bằng máy phân tích NOVA CCX – đo điện thế trực tiếp, và kết quả cho 135mmol/L, nằm trong giới hạn bình thường.

TĂNG GLOBULIN MIỄN DỊCH ẢNH HƯỞNG ĐẾN LƯỢNG PHOSPHO TRONG MÁU

Ban đầu kết quả xét nghiệm phosphate vô cơ trong huyết thanh của bệnh nhân tăng, nhưng nồng độ canxi nằm trong giới hạn bình thường. Phosphate và canxi được duy trì ổn định nhờ cơ chế điều hòa ở thận, xương và ruột. Nồng độ phosphate tăng cao nhưng không biểu hiện triệu chứng cùng với nồng độ canxi nằm trong giới hạn bình thường nên được nghi ngờ chỉ là tăng giả tạo.

Định lượng phosphate huyết thanh bằng máy đo quang trắc phổ dựa trên phản ứng của ion phosphate với amino molypdate để hình thành phức hợp phosphomolypdate. Độ hấp thu của mẫu phức hợp chuẩn sẽ được đo và dùng làm đường cong hiệu chỉnh. Sự thành lập phức hợp phụ thuộc vào pH và sử dụng đệm acid. Môi trường pH thấp có thể làm globulin miễn dịch lắng đọng làm tăng độ đục và ít tán xạ. Để tránh kết quả bị nhiễu, cần pha loãng mẫu hoặc khử protein huyết thanh.

Nồng độ phosphate huyết thanh ban đầu là 14,49 mg/dL (2,50-4,60 mg/dL) [4,68 mmol/L (0,81-1,49 mmol/L)] tăng quá cao so với giới hạn bình thường. Pha loãng mẫu tỉ lệ 1:5 (1 phần huyết thanh và 4 phần dịch sinh lý) thì nồng độ phosphate đo được nằm trong giới hạn bình thường [4,4 mg/dL (1,41 mmol/L)].

NHỮNG ĐIỂM CẦN NHỚ

· Đa u tủy là bệnh ác tính về máu do sự tăng sinh các dòng đơn bào dẫn đến tăng sản xuất các globulin miễn dịch đơn dòng. Bệnh thường đi kèm các triệu chứng như giảm tiểu cầu, thiếu máu, tổn thương thận.

· Xét nghiệm Đo độ đục miễn dịch (Immunoturbidimetric method) để phát hiện và kiểm soát Hiệu ứng vùng ức chế (Prozone Effect), tránh tình trạng lượng kháng nguyên tăng quá mức ức chế sự ổn định của phức hợp kháng nguyên-kháng thể, làm giảm độ hấp thu và gây ra sai số. Cần pha loãng mẫu để dễ dàng phát hiện Hiệu ứng Vùng ức chế.

· Hiệu ứng Chuyển dịch thể tích (The volume displacement effect) làm tăng protein và/hoặc lipid trong máu làm thay đổi thành phần các chất tan trong nước. Dùng phương pháp đo điện thế trực tiếp không cần pha loãng mẫu để tránh hiện tượng này.

· Định lượng phosphate vô cơ trong huyết thanh bằng máy đo quang trắc phổ có thể cho kết quả tăng giả tạo do sự lắng đọng của các globulin miễn dịch. Để tránh tình trạng này cần pha loãng mẫu để giảm lượng protein có trong huyết thanh của mẫu.

TÓM TẮT

Đa u tủy là bệnh về máu thường làm tăng sinh các globulin miễn dịch đơn dòng. Khi para protein tăng, khả năng sai số của các kết quả cũng sẽ tăng theo. Ca bệnh này cho thấy rõ việc tăng các dòng globulin miễn dịch trong huyết thanh có thể gây cản trở các quá trình xét nghiệm do xuất hiện các Hiệu ứng vùng ức chế,Hiệu ứng chuyển dịch thể tích và do sự lắng đọng của các phức hợp. Các bác sĩ xét nghiệm cần lưu ý đến vấn đề thống nhất giữa các kết quả xét nghiệm khi lượng protein huyết thanh của bênh nhân cao và cần dùng những phương pháp thích hợp để tránh sai sót trong kết quả.