Xử lý thoát mạch thuốc ung thư

DS. Nguyễn Thị Nhât Quỳnh, TS.DS. Võ Thị Hà

Thoát mạch (extravasation) được định nghĩa “là sự rò rỉ hoặc xâm nhập của thuốc vào tổ chức dưới da, các thuốc gây phỏng da khi thoát mạch có thể gây hoại tử mô hoặc lột da, các thuốc kích thích gây viêm hoặc đau tại vị trí thoát mạch”.

Các tác nhân hóa trị được chia làm 3 nhóm:
Thuốc có thể được phân loại dựa theo khả năng gây các hoại tử nghiêm trọng khi thoát mạch:
• Chất không gây phỏng (Non-vesicants).
• Chất gây kích thích (Irritants): Là một tác nhân có khả năng gây ra đau âm ỉ căng da và viêm tĩnh mạch ở ngay vị trí tiêm hoặc dọc theo tĩnh mạch có thể kèm một phản ứng viêm hoặc không.
• Chất gây phỏng (Vesicants): là một tác nhân có khả năng tạo bọng nước hoặc gây ra hủy hoại mô.

Chất gây phỏng (vesicants) có thể lại được chia làm 2 dưới nhóm dựa theo cơ chế phá hủy mô, điều này ảnh hưởng đến cách thức xử lý khi thoát mạch khác nhau.
– Gắn DNA: những thuốc này bị hấp thu tại chỗ và xâm nhạp vào các tế bào, gắn với acid nucleic (như DNA) và gây chết tế bào. Chúng có thể chia thành 3 nhóm:
• Anthracyclines
• Nhóm alkyl hóa
• Nhóm khác
– Không gắn DNA: những thuốc này gây chết tế bào ung thư bằng cơ chế khác với cơ chế gắn với DNA. Chúng chia làm 2 nhóm:
• Vinca alkaloids
• Taxanes

Các yếu tố nguy cơ gây thoát mạch
Thoát mạch xảy ra trong khi truyền hóa chất do nhiều yếu tố: chủ quan, khách quan, do đặc điểm tính chất của tĩnh mạch, vị trí cắm kim truyền, tư thế khi truyền, vận động, cử động của người bệnh dẫn đến bị thoát mạch. Ví dụ:
• BN ung thư: có tĩnh mạch mỏng, yếu và di động
• Mạch máu nhỏ (trẻ em, trẻ sơ sinh)
• Tĩnh mạch yếu (người cao tuổi, ung thư)
• Tĩnh mạch cứng, xơ hóa
• Tĩnh mạch bị di chuyển
• Tuần hoàn bị tắc (vị trí đặt cannula bị u, phù hay áp suất tĩnh lạch tăng)
• Bệnh mắc kèm (đái tháo đường, hội chứng Raynaud, tổn thương do xạ trị)

Hướng dẫn xử lý chung khi xảy ra thoát mạch
• Bước 1: Ngừng truyền và giữ kim luồn (canula)/kim tiêm tại chỗ.
• Bước 2: Cố gắng hút lượng thuốc ra càng nhiều càng tốt từ kim luồn bằng bơm tiêm 10ml. Những bệnh nhân có bỏng nước hoặc vùng thoát mạch lớn dùng kim số 16G hút dưới da nhiều vị trí quanh vùng thoát mạch. Tránh ấn trực tiếp lên vùng nghi ngờ thoát mạch.
• Bước 3: Đánh dấu khu vực thoát mạch bằng bút dạ
• Bước 4: Tháo kim luồn/kim tiêm.
• Bước 5: Báo cho Bác sỹ biết và xin lời khuyên xử lý theo nhóm thuốc trị liệu.
• Bước 6: Nâng cao chi và sử dụng thuốc giảm đau (nếu cần).
• Bước 7: Ghi chép đầy đủ về ADR của thuốc hoặc lỗi đã xảy ra khi dùng thuốc.

Bước 5 được xử lý khác nhau dựa theo tính chất của thuốc gây thoát mạch:
– Nếu thuốc là non-vesticant, đắp lạnh là nâng cao chi có thể đủ để hạn chế sưng.
– Trái lại, với vesticant thì thường giải quyết thành 2 cách: khu trú và trung hòa, HOẶC phân tán và hòa loãng.

Khu trú và trung hòa:
– Đắp lạnh để hạn chế sự lan rộng của thuốc thông qua làm co mạch và làm giảm hấp thu thuốc vào tế bào do giảm nhiệt độ.
– Dùng antidote (nếu có) để đối kháng tác dụng của vesticant

Phân tán và hòa loãng
– Đắp ấm để gây giãn mạch và tăng dòng máu vào mô, vì vậy tăng sự phân tán thuốc ra xung quanh
– Xem xét dùng hyaluronidase để hòa loãng chất thoát mạch

Thêm vào đó, các biện pháp sau có thể dùng để hạn chế viêm, khó chịu, đau
– Flush bằng nước muối sinh lý (tuy nhiên biện pháp này cần tư vấn bởi chuyên gia)
– Corticosteroids dùng trị viêm dù ít bằng chứng ủng hộ để điều trị thoát mạch
– Thuốc kháng histamin và thuốc giảm đau có thể dùng để giảm đau và các triệu chứng khác

Tùy theo từng hóa chất cụ thể mà xử lý:
1. Đối với nhóm ANTHRACYLINES: Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, Idarubicin,…
• Đắp lạnh 20 phút mỗi 6 giờ x 3 ngày
• Tiêm Savene™ (dexrazoxane) phong bế vị trí thoát mạch trong 3 ngày:
+ Ngày 1: Tiêm IV 1000mg/m2 càng sớm càng tốt, không muộn hơn 6 giờ sau khi xảy ra thoát mạch.
+ Ngày 2: Tiêm IV 1000mg/m2.
+ Ngày 3: Tiêm IV 500mg/m2.
Hoặc:
• Thoa 1 lớp mỏng DMSO (Dimethyl sulfoxide) (99%) vào vị trí thoát mạch càng sớm càng tốt. Lặp lại mỗi 8 giờ x 7 ngày.

2. Đối với VINCA ALKALOIDS: Vinblastine, Vincristin, Vinorelbin (Navelbine):
• Đắp ấm 20 phút mỗi 6 giờ x 3 ngày.
• Pha loãng 150 – 1500 IU Hyaluronidase trong 1ml nước vô trùng.
• Tiêm dưới da (quanh vùng thoát mạch)1ml Hyaluronidase chia ra 5 lần tiêm (mỗi lần 0,2ml) xung quanh vị trí thoát mạch.

3. Đối với TAXANES: Paclitaxel, Docetaxel, Inotecan,Topotecan,..
• Đắp ấm 20 phút mỗi 6 giờ x 3 ngày.
• Pha loãng 150 – 1500 IU Hyaluronidase trong 1ml nước vô trùng.
• Tiêm dưới da (quanh vùng thoát mạch)1ml Hyaluronidase chia ra 5 lần tiêm (mỗi lần 0,2ml) xung quanh vị trí thoát mạch.
• Trường hợp hoại tử:
+ Rửa ổ hoại tử bằng dung dịch sát trùng pha loãng (oxy già, NaCl 0,9%, Betadin).
+ Bôi thuốc mỡ Biafin (trolamine).
+ Nếu tổn thương nhiều, cần cân nhắc vấn đề vá da.
+ Sử dụng Biafin để bôi lên vùng hoại tử.

4. Đối với MITOMYCIN C:
• Đắp lạnh 20 phút mỗi 6 giờ x 3 ngày.
• Thoa 1 lớp mỏng DMSO (99%) vào vị trí thoát mạch càng sớm càng tốt. Lặp lại mỗi 8 giờ x 7 ngày.

5. Đối với MECHLORETHAMINE (Nitrogen mustard): Dactinomycin, Cisplatin,..
• Đắp lạnh 3 lần mỗi ngày x 3 ngày.
• Tiêm tại chỗ 2ml hỗn hợp (4ml Sodium thiosulfate 10% + 6ml nước cất).

Hướng dẫn người bệnh và gia đình:
• Hướng dẫn người bệnh và gia đình không được tự ý thay đổi tốc độ truyền thuốc.
• Nếu phát hiện thấy các dấu hiệu bất thường (như nôn, rét run, vã mồ hôi, khó thở, thuốc không xuống hoặc đau tức, phồng tại vùng truyền…) báo ngay cho điều dưỡng hoặc bác sĩ.
• Sau truyền hóa chất xong bệnh nhân có các biểu hiện như: nôn, buồn nôn, sốt, tiêu chảy, ăn kém phải thông báo kịp thời cho điều dưỡng và bác sĩ biết để xử trí.

Tài liệu tham khảo:
1. “Hóa chất điều trị Ung thư” của GS.TS Nguyễn Bá Đức – Giám đốc Bệnh viện K trong mục “Xử trí các tác dụng phụ cấp do điều trị hóa chất Ung thư”.
2. “Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư” của GS.TS Nguyễn Bá Đức, Nhà xuất bản Y học.
3. https://www.uspharmacist.com/article/management-of-chemotherapy-extravasations
4. http://www.beatson.scot.nhs.uk/content/mediaassets/doc/Extravasation%20guidance.pdf
5. http://www.cancernurse.eu/documents/EONSClinicalGuidelinesSection6-en.pdf