Xử trí nhiễm trùng da và mô mềm có biến chứng ở bệnh nhân nhập viện

Người dịch: SV. Nguyễn Thanh Huyền – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Người hiệu đính: Nguyễn Thị Mai Khánh

     Nhiễm trùng da và mô mềm do vi khuẩn (SSTIs – Skin and Soft Tissue Infections) gọi chung là sự xâm nhập của vi khuẩn vào các lớp da (thượng bì, trung bì, hạ bì – mô dưới da), tạo ra phản ứng ở vật chủ. Nhiễm trùng có thể xảy ra dưới dạng hoặc là áp-xe da có mủ xung quanh nổi ban đỏ và sưng hoặc là nhiễm trùng lan tỏa, như trong viêm mô tế bào hoặc viêm quầng. Nhiễm trùng da và mô mềm do vi khuẩn xảy ra thường xuyên và ở mức độ nghiêm trọng từ nhiễm trùng bề mặt da ở mức độ nhẹ đến trung bình và sâu hơn, có khi hoại tử. Mặc dù SSTIs chủ yếu được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh nhưng việc xác định được tác nhân gây bệnh thường khó khăn và hầu hết các bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm.

Như mô tả, SSTIs có biến chứng thường nghiêm trọng hơn, tiến triển nhanh hơn, liên quan đến các mô sâu hơn và có nguy cơ mất chi nhiều hơn so với các SSTIs không biến chứng. Viêm mô tế bào có biến chứng, các , nhiễm trùng tại chỗ trong phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật, nhiễm trùng do đái tháo đường và loét do thiếu máu cục bộ là những ví dụ thường gặp. Nằm viện trong suốt quá trình phẫu thuật mở ổ vết thương hoặc dẫn lưu, điều trị bằng liệu pháp kháng sinh ngoài đường ruột và theo dõi các tình trạng bệnh lý như bệnh mạch máu ngoại biên hoặc đái tháo đường ở các bệnh nhân nhập viện là cần thiết.

     DỊCH TỄ HỌC

Hầu hết các nhiễm trùng da và mô mềm là không biến chứng, mức độ nghiêm trọng từ nhẹ đến trung bình có thể được điều trị ngoại trú bằng kháng sinh dùng đường uống; tuy nhiên, ước tính 10% số bệnh nhân nhập viện là để theo dõi SSTIs. Năm 1995, ước tính có khoảng 330.000 bệnh nhân ở Hoa Kỳ phải nhập viện và điều trị SSTIs. Ngoài ra, mỗi năm có khoảng 500.000 ca nhiễm trùng sau phẫu thuật.

     SINH LÝ BỆNH

Cấu trúc da bao gồm nhiều lớp, đóng vai trò là hàng rào chính trong việc chống nhiễm trùng ở người khỏe mạnh. Một số yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm trùng như tổn thương lớp da ngoài cùng, nồng độ vi khuẩn cao và máu cung cấp không đầy đủ. Nhiễm trùng xảy ra khi các yếu tố độc lực của vi sinh vật gây bệnh vượt qua hệ thống miễn dịch tự nhiên của vật chủ, sau đó xâm lấn và lan truyền vi sinh vật trong mô gây ra một loạt các phản ứng tại chỗ và toàn thân. Các yếu tố bệnh lý có thể góp phần gây nhiễm trùng da, bao gồm đái tháo đường, suy mạch máu ngoại biên hoặc bệnh lý thần kinh, dẫn lưu bạch huyết bị gián đoạn hoặc chấn thương phẫu thuật.

     PHÂN LOẠI

Hiện nay sơ đồ phân loại cho SSTIs vẫn chưa có được sự đồng thuận trên toàn cầu, điều này khiến việc so sánh các loại thuốc hoặc nghiên cứu trở nên khó khăn. Nhiễm trùng nguyên phát xảy ra ở da khỏe mạnh và thường do Staphylococcus aureus hoặc Streptococci nhóm A. Nhiễm trùng thứ phát thường xảy ra do một số các điều kiện tạo thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập. SSTIs do vi khuẩn có thể được phân loại thành nhiễm trùng biến chứng và không biến chứng. Theo định nghĩa của FDA, nhiễm trùng biến chứng liên quan đến các bất thường ở da, vết thương, nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm trùng cần can thiệp phẫu thuật.

     VI SINH HỌC

     S. aureus và Streptococci là những vi sinh vật chiếm đa số trong hầu hết SSTIs (Bảng 1). Streptococci được phân loại thành các nhóm, thường gặp nhất là nhóm A và B. Streptococci nhóm A (Streptococcus pyogenes) thường liên quan đến bệnh viêm cân mạc hoại tử (NF – Necrotizing Fasciitis), thường được gọi là bệnh vi khuẩn ăn thịt người (“flesh-eating”). Ở bệnh nhân đái tháo đường, Streptococci nhóm B (Streptococcus agalactiae) thường là tác nhân gây bệnh. Các vi sinh vật khác có thể gây bệnh trong các trường hợp cụ thể (Bảng 2). Vị trí phẫu thuật bị nhiễm trùng, vết thương do chấn thương và các vết thương mạn tính thường được gây ra bởi nhiều vi sinh vật hiếu khí và kỵ khí. Pseudomonas aeruginosa thường được phân lập từ nhiễm trùng chi dưới, đặc biệt là trong các trường hợp mắc bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh vết thương thủng và các trường hợp liên quan đến thủy trị liệu.

Bảng 1. Mầm bệnh phổ biến ở bệnh nhân nhiễm trùng da và mô mềm

Mặc dù tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA – Methicillin-resistant S aureus) đã và đang gây rắc rối cho các bệnh viện trong nhiều thập kỷ qua, nhưng sự gia tăng tỷ lệ mắc MRSA trong cộng đồng (CA-MRSA – Community-Acquired MRSA) đã gây nên một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị SSTIs. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ kháng methicillin ở S. aureus mắc phải trong cộng đồng tối thiểu khoảng 20% và có thể cao tới 50% ở một số khu vực. May mắn thay, hầu hết các chủng CA-MRSA đều nhạy cảm với một số loại thuốc kháng sinh đường uống như trimethoprim-sulfamethoxazole, doxycycline và clindamycin, trong khi các chủng MRSA mắc phải ở bệnh viện thì không. Sự đề kháng Macrolide giữa Streptococci nhóm A và nhóm B cũng đang tăng lên, tuy nhiên các vi sinh vật vẫn nhạy cảm với penicillin và cephalosporin. Những thay đổi trong mô hình kháng kháng sinh của S. aureus và S. pyogenes trên lâm sàng tạo nên một vấn đề đầy thách thức, vì chúng đều là tác nhân chính của SSTI khác nhau.

Bảng 2. Mầm bệnh phổ biến trong nhiễm trùng da và mô mềm (SSTIs)

     CHẨN ĐOÁN

Để xác định mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng cần một cuộc kiểm tra thật kỹ lưỡng. Các dấu hiệu có thể gợi ý một SSTI nghiêm trọng bao gồm vết bỏng lớn, tổn thương xuất huyết, tê hoặc đau. Đau, đau cực độ hoặc tê quanh vết thương thường liên quan đến hoại tử mô. Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, hạ thân nhiệt hoặc sốt và thay đổi trạng thái tâm thần là các triệu chứng toàn thân gợi ý nhiễm trùng nghiêm trọng hơn. Sự hiện diện của hai hoặc nhiều dấu hiệu này thường dẫn đến kết quả tệ hơn. Các yếu tố khác quyết định việc nhập viện và hội chẩn phẫu thuật là kích thước và vị trí; tổn thương nằm ở vùng háng, ngón tay, ngón chân và đầu thì phức tạp hơn.

Hầu hết các bệnh nhiễm trùng không biến chứng khi nuôi cấy da thì hiếm khi tìm được mầm bệnh xác định, tuy nhiên ở các vết thương có biến chứng thì việc nhuộm gram và thu thập mẫu bệnh phẩm thường giúp tìm ra hướng trị liệu, đặc biệt khi MRSA là mầm bệnh nghi ngờ. Các mẫu mô thu được bằng sinh thiết hoặc nạo được ưu tiên lấy ở các vết thương ngoài da hoặc dẫn lưu, và các mẫu này có thể bị nhiễm khuẩn ở những vùng da thường. Nếu không có vết thương hở, việc chọc hút dịch ở mép nhiễm trùng có thể hữu ích. Những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng huyết nên được cấy máu, mặc dù hiệu suất rất thấp trong các bệnh nhiễm trùng da và mô mềm phức tạp (cSSTIs). Các xét nghiệm máu khác có thể hữu ích để chẩn đoán, bao gồm các bất thường như số lượng bạch cầu tăng, thiếu máu và giảm tiểu cầu. Một số trường hợp có thể làm các xét nghiệm bổ sung, như chụp X-quang, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính (chụp CT) để tìm các vật thể lạ. Trong trường hợp nghi ngờ viêm cân mạc hoặc viêm tủy xương, chụp cộng hưởng từ (MRI) thường có lợi.

     LIỆU PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

Phẫu thuật và dẫn lưu là biện pháp điều trị chính cho SSTIs có biến chứng như áp-xe. Quá trình này loại bỏ mủ trong áp xe cũng như một phần lớn vi khuẩn gây nhiễm trùng. Liệu pháp oxy cao áp (Hyperbaric Oxygen Therapy – HBOT) cũng được cho là giúp tăng cường chữa lành vết thương, mặc dù việc sử dụng còn gây tranh cãi. Về lý thuyết, nồng độ oxy cao hơn trong mô bị nhiễm trùng giúp tăng cường việc diệt trừ các sinh vật gây bệnh và thúc đẩy quá trình chữa lành.

     LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC

Hiện nay, một số nhóm kháng sinh đã là cho thấy là có hiệu quả, dùng liều đơn hoặc phối hợp thuốc để điều trị cSSTIs (Bảng 3). Cephalosporin thuộc tất cả các thế hệ (cefazolin, cefoxitin, ceftriaxone), kết hợp với chất ức chế penicillin-beta-lactamase (ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobacacacacin), streptogramin (quinupristin/dalfopristin), và carbapenems (imipenem, meropenem) đã được sử dụng thành công với tỷ lệ đáp ứng lâm sàng được báo cáo hiệu quả từ 70% đến 80%. Clindamycin hoặc metronidazole có thể được thêm vào phác đồ để điều trị vi khuẩn kỵ khí, tùy thuộc vào ca lâm sàng và phổ tác dụng của các thuốc khác đang được sử dụng. Bên cạnh đó, cần xem xét các yếu tố quan trọng khác bao gồm đường dùng, tình trạng dị ứng của bệnh nhân, tác dụng phụ, tương tác thuốc, dược lực học và chi phí khi lựa chọn kháng sinh điều trị.

Bảng 3. Thuốc thường dùng ở bệnh nhân nhập viện với nhiễm trùng da và mô mềm

Việc lựa chọn giữa liệu pháp tiêm và uống thường được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. Trong hầu hết các trường hợp, đường tiêm được ưu tiên sử dụng, ít nhất là liều đầu, để đảm bảo nồng độ kháng khuẩn trong huyết thanh và mô tăng lên nhanh chóng. Cân nhắc liều dùng bị ảnh hưởng chủ yếu bởi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của sinh vật gây bệnh và nồng độ thuốc trong các mô và dịch cơ thể. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như trọng lượng cơ thể và chức năng gan/thận, cũng nên được xem xét. Với sự đề kháng và số ca nhiễm MRSA ngày càng tăng, một số loại kháng sinh mới đã được đánh giá để điều trị cSSTIs. Phần sau đây sẽ thảo luận về các kháng sinh mới và hiệu quả trị liệu.

     Linezolid: Linezolid, một oxazolidinone, ức chế sự phát triển của vi khuẩn bằng cách liên kết với tiểu đơn vị ribosome 50S ngăn chặn sự hình thành phức hợp 70S và tổng hợp protein. Linezolid hoạt động chống lại nhiều vi khuẩn gram dương bao gồm S. aureus, tụ cầu khuẩn coagulase âm tính,  Entercomus faecium nhạy cảm với vancomycin và streptococci (bao gồm cả các chủng kháng penicillin). Linezolid đã cho thấy tác dụng diệt khuẩn đối với một số chủng Streptococcus pneumoniae và S. pyogenes. Các chỉ định được FDA phê duyệt cho linezolid bao gồm nhiễm trùng E. faecium kháng vancomycin, viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng da và cấu trúc da và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Liều Linezolid 600 mg x 2 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc uống, được dùng để điều trị cho các trường hợp SSTI có biến chứng mà không bị viêm tủy xương do S. pyogenes, S. agalactiae, MSSA (Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus-Tụ cầu vàng nhảy cảm methicillin) hoặc MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus-Tụ cầu vàng kháng methicillin).

Đã có những nghiên cứu so sánh giữa linezolid đường tiêm tĩnh mạch và uống, hiệu quả hơn liệu pháp tiêu chuẩn để điều trị cSSTIs. Một nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân nằm viện có nhiễm trùng da và mô mềm do MRSA đã phát hiện ra rằng tỷ lệ lành bệnh và cải thiện lâm sàng khi sử dụng linezolid đường uống là cao hơn so với sử dụng vancomycin tiêm tĩnh mạch. Một nghiên cứu thứ hai so sánh linezolid và vancomycin trong điều trị cSSTI cũng có kết quả tương tự. Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng linezolid tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống có hiệu quả như oxacillin khi chuyển sang dùng dicloxacillin đường uống để điều trị cSSTI.

Nhìn chung linezolid được dung nạp tốt, các tác dụng không mong muốn phổ biến nhất được ghi nhận liên quan đến hệ thống tiêu hóa như buồn nôn (4,1%, 5,8%) và tiêu chảy (5,2%). Các nghiên cứu cho thấy sử dụng lâu dài linezolid có thể gây ra giảm tiểu cầu, đây là nguyên nhân phải ngừng sử dụng liệu pháp linezolid. Sự tiện lợi của dạng uống với 100% sinh khả dụng mang lại cho linezolid một lợi thế so với liệu pháp điều trị tiêu chuẩn, đặc biệt là trong các trường hợp liên quan đến MRSA. Một ưu điểm khác của việc sử dụng linezolid là có khả năng điều trị ngoại trú, giảm thời gian nằm viện và chi phí. Linezolid được sử dụng tốt nhất để điều trị ngoại trú và thay thế cho liệu pháp điều trị tiêu chuẩn.

     Ertapenem: Ertapenem, 1-beta-methyl carbapenem, diệt khuẩn bằng cách liên kết với các protein gắn penicillin (PRBPs) của vi khuẩn gây cản trở quá trình tổng hợp thành tế bào. Với phổ hoạt động tương tự như các carbapenem khác, thuốc hoạt động chống lại các vi khuẩn gram dương, gram âm, vi khuẩn kỵ khí như S. aureus (MSSA), S pyogenes, S pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Peptonia. Tuy nhiên, ertapenem không có tác dụng trên P. aeruginosa. Chỉ định của ertapenem được FDA phê chuẩn bao gồm viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, nhiễm trùng ổ bụng có biến chứng, nhiễm trùng tiết niệu và nhiễm trùng da. Liều ertapenem, 1g tiêm tĩnh mạch hàng ngày, được sử dụng để điều trị cSSTI do S. aureus (MSSA), S. pyogenes, E. coli và Peptostreptococcus. Một nghiên cứu so sánh ertapenem và piperacillin-tazobactam trong điều trị cSSTIs hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí, nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng vùng chậu cấp tính cho thấy tỷ lệ diệt vi khuẩn tương tự ở hai nhóm. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng ertapenem có hiệu quả đối với việc điều trị hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí.

Các tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi sử dụng ertapenem bao gồm buồn nôn, tiêu chảy, phản ứng tại chỗ tiêm và đau đầu. Một lợi thế của ertapenem so với các carbapenem khác là thời gian bán thải dài nên có thể dùng một lần mỗi ngày. Ertapenem ít có khả năng gây co giật nên dùng tốt hơn imipenem (nhưng không dùng để điều trị P.aeruginosa). Không giống như linezolid và daptomycin, ertapenem có phổ tác dụng rộng trên vi khuẩn gram dương và gram âm. Nếu nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm trùng đa bào, ertapenem là phương pháp điều trị thay thế thích hợp cho cSSTI.

     Daptomycin: Daptomycin, có cấu trúc hệ vòng lipopeptide, tác dụng diệt khuẩn nhanh, là kháng sinh phụ thuộc nồng độ tác dụng trên vi khuẩn gram dương. Cơ chế hoạt động chính xác vẫn chưa được xác định, được cho là chèn đuôi lipophilic vào màng tế bào chất, gây ra sự khử cực nhanh và dòng ion kali. Sự chết tế bào vi khuẩn là kết quả của việc dừng tổng hợp DNA, RNA và protein thay vì ly giải tế bào. Chỉ định của FDA đối với daptomycin bao gồm nhiễm trùng máu và S. aureus.

Liều Daptomycin, 4 mg/kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày, được dùng để điều trị cSSTI gây ra bởi các chủng S. aureus nhạy cảm (bao gồm MRSA), S pyogenes, S agalactiae, Streptococcus dysgalactiae và các chủng E. faecalis nhạy cảm với vancomycin.

Hai nghiên cứu đa quốc gia, mù đôi, có đối chứng, ngẫu nhiên, đa trung tâm đã đánh giá hiệu quả và khả năng dung nạp của daptomycin so với liệu pháp tiêu chuẩn trong việc điều trị cSSTI. Daptomycin được phát hiện là có hiệu quả tương đương với liệu pháp tiêu chuẩn, những bệnh nhân dùng daptomycin có thời gian điều trị ngắn hơn. Đáng chú ý, chỉ có khoảng 10% trường hợp nhiễm trùng là do MRSA trong nghiên cứu này.

Các tác dụng phụ phổ biến nhất khi sử dụng daptomycin bao gồm táo bón, buồn nôn, phản ứng tại chỗ tiêm và đau đầu. Một tác dụng phụ ít phổ biến nhưng quan trọng khác là nồng độ creatine phosphokinase (CPK) tăng cao, dẫn đến các bệnh về cơ. Đây là một lý do để ngừng thuốc. Nồng độ CPK của bệnh nhân nên được theo dõi hàng tuần, và họ cần được theo dõi chặt chẽ các bệnh về cơ. Thời gian bán hủy dài của Daptomycin có lợi cho việc dùng thuốc mỗi ngày một lần. Ở những bệnh nhân có cSSTI gram dương không dung nạp vancomycin hoặc linezolid, daptomycin sẽ là lựa chọn thích hợp.

     Tigecycline: Tigecycline, cấu trúc tương tự như minocycline, đại diện cho thuốc kháng khuẩn glycylcycline đầu tiên được chấp nhận sử dụng ở Hoa Kỳ. Giống như các tetracycline khác, tigecycline ức chế tổng hợp protein bằng cách liên kết với tiểu đơn vị 30S; tuy nhiên, mặc dù cơ chế chính xác chưa được biết đến, tigecycline có thể khắc phục hoặc tránh tình trạng kháng tetracycline. Nhiều vi khuẩn trước đây có khả năng kháng tetracycline giờ đây rất nhạy cảm với tigecycline, và tigecylcine có phổ kháng khuẩn rộng với nhiều vi khuẩn quan trọng trên lâm sàng như Streptococcus, MSSA và MRSA, Enterococcus, Enterobacteriaceae và vi khuẩn kỵ khí. Tigecycline đã được đánh giá trong một số nghiên cứu, so sánh hiệu quả và khả năng dung nạp của tigecycline so với vancomycin và aztreonam trong điều trị bệnh nhân mắc cSSTI cần nhập viện. Tigecycline được cho rằng là có hiệu quả như liệu pháp tiêu chuẩn.

Tigecycline dung nạp tốt, những tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn, nôn nhẹ đến trung bình. Sau liều tải ban đầu là 100 mg, tigecycline có thể được tiêm tĩnh mạch với liều 50mg x 2 lần/ ngày. Mặc dù cần nhiều nghiên cứu hơn nhưng tigecycline đã cho thấy tiềm năng thay thế cho các điều trị theo kinh nghiệm ban đầu của cSSTI.

     Thuốc mới đang phát triển: Một nhóm kháng sinh mới, lipoglycopeptide bán tổng hợp, bao gồm dalbavancin và telavancin, hiện đang được nghiên cứu phát triển để điều trị cSSTI. Hai liều dalbavancin và telavancin hàng ngày đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị các cSSTI gram dương khi so sánh với liệu pháp tiêu chuẩn. Một ưu điểm của dalavancin là thời gian bán hủy dài (9- 12 ngày) cho phép dùng 1 lần/tuần. Các nghiên cứu sâu hơn về 2 thuốc là cần thiết trước khi được FDA chấp thuận.

     Ceftobiprole: là một cephalosporin diệt khuẩn mới với phổ tác dụng rộng chống lại vi khuẩn gram dương và gram âm, bao gồm MRSA, S. aureus kháng vancomycin ở nồng độ trung bình (VISA – vancomycin intermediate S aureus) và S. aureus kháng vancomycin (VRSA – vancomycin-resistant S aureus). Không giống như các cephalosporin khác, ceftobiprole ức chế tất cả các transpeptidases, bao gồm PBP2a- enzyme kháng beta-lactam trong MRSA. Các thử nghiệm giai đoạn III hiện đang được tiến hành và loại thuốc này đang nhanh chóng được phát triển để được FDA duyệt.

     VAI TRÒ / KẾT LUẬN CỦA DƯỢC SĨ

Trong vài năm qua, dịch tễ học của SSTIs đã thay đổi. Tỷ lệ MRSA mắc phải trong cộng đồng (CA-MRSA) và liên cầu khuẩn kháng macrolide đang gia tăng, gây nhiều khó khăn trong lâm sàng. Sự thay đổi của cSSTIs đưa ra nhiều thách thức mới cho việc chăm sóc bệnh nhân, trong đó điều trị bằng thuốc là cần thiết với một số liệu pháp kháng sinh mới có sẵn hoặc đang được phát triển. Là các chuyên gia thành thạo trong việc điều trị bằng thuốc, dược sĩ có vai trò quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân bằng cách đưa ra các lời khuyên về liệu pháp điều trị bằng thuốc hiệu quả cho tất cả các mức độ nghiêm trọng của SSTIs. Các liệu pháp trị liệu tiêu chuẩn cùng với liệu pháp hỗ trợ (như phẫu thuật và dẫn lưu) nên tiếp tục là lựa chọn đầu tay trong điều trị cSSTI. Linezolid là một lựa chọn tốt nếu bệnh nhân có thể xuất viện và dùng bằng đường uống. Ertapenem là một lựa chọn cho bệnh nhân bị nhiễm trùng đa bào. Daptomycin là một lựa chọn thay thế cho vancomycin hoặc linezolid trong điều trị nhiễm trùng gram dương. Tigecycline sẽ là sự thay thế thích hợp cho bất kỳ các tác nhân nào được đề cập ở trên để điều trị theo kinh nghiệm. Nguồn:.https://www.uspharmacist.com/article/management-of-complicated-skin-and-soft-tissue-infections-in-hospitalized-patients?fbclid=IwAR0xvp1-NxkOjXK1VHxz7ryX4DkZXI9XnrY26lr9rPBD6iQPbfXesQ2TK_8